沈阳医保部门以医院超支为由欠医保费调查

　　2　病人“礼包”与医院苦恼

　　宋是辽宁省直某机关的公务员，是一位老病号，患高血压、糖尿病多年。

　　“医保真是越来越为老百姓着想，很多不敢想的药都进医保了。”他说，以自己所用的胰岛素为例，有很多剂型和规格，价格也不一样，普通型用一次50多块钱，贵的要300多块钱。“因为家里经济条件还行，我一直自费用贵的。后来有人说，贵的也进医保了。”老宋说：“真没想到，这么贵的药也能报销。”

　　有意思的是，同样是这件事，记者在医院采访时听到的却是一片抱怨。“治疗同一种病的药品，价格相差数倍，为什么都进医保？如果贵重药进了医保，病人的病情需要用，医生就得开。可医保又规定了看一种病的费用上限。这种一头放一头堵的做法，把医院和医生变成了钻进风箱的老鼠，开好点的药很容易超支，不开又容易出现医患纠纷。这不明摆着是难为医生吗？”一位内科医生在谈到医保给患者送的“礼包”时发起了牢骚。

　　在医院和医生眼里，医保政策让人看不懂、离谱的地方很多。比如，将肝移植纳入基本医保部分支付费用的诊疗项目（乙类）中，且其费用结算还按人均统筹基金结算标准执行。“医保病人做肝移植，如果严格按规定执行，做一个赔一个。”某大医院医保办负责人说。类似的诊疗项目还很多，包括开颅手术、开胸手术、颈腰椎手术、心脏换瓣手术、恶性肿瘤介入治疗、脑血管疾病介入治疗、心脏介入治疗、肝硬化失代偿期治疗、肺心病治疗、呼吸衰竭治疗等。“有些疾病病程复杂，医疗费用连医生都弄不准，不知医保部门的定额是怎么算出来的？”

　　某医院医保办负责人告诉记者，现在医保办主任聚在一起都是倒苦水——三头受气。其一，医保诊疗目录和药品目录口子开得很大，很多贵重药进了目录，病人胃口被吊得很高。其二，医保管理部门对医院要求严格，超支不行，病人自付比例高了也不行。其三，院长要求很高，医保一超支就拿医保办主任说事。

　　据了解，为控制医药费用尽量不超定额，医院可谓各显其能。最常用的手段是，将医保超定额与科室奖金、医生个人收入挂钩，谁超扣谁。采访中，某医院医保办负责人告诉记者最近网上流行的一则笑话：有个心脏病患者，几个月内做了3次搭桥手术。为什么？根据医保规定，搭桥病人最高只补1.2万元，但1.2万元只够搭1个桥的。这个病人需要搭3个，怎么办？病人手术分3次进行，挨3次刀，这样就能保证医保费用符合要求。他说，尽管这是笑话，但透露的信息很危险：在政策制定过程中，医保主管部门如果不能合理照顾医方利益，医方中的少数人就会想出种种办法来应对，结果可能会给患者带来损害。

　　记者调查发现，地处省会的医院还有特殊的烦恼。原来沈阳市城镇职工医保按单位隶属关系分省直医保和市医保两部分，而很多医院是省、市两级的医保定点。一家大医院医保办负责人说，医院执行的是统一标准的诊疗常规和物价收费标准，但省直医保和市医保却执行两套报销标准，结算定额不一致。这直接造成医院医保费用的政策性超支比例增加，同时也给医院医保管理增加了难度。更令人头疼的是：“常有医保病人来质问我们，都是沈阳人，都是入医保，为什么报销标准不一样？你说，这些政策问题医院怎么解答？”

　　面对这么多问题，沈阳某市级医院负责人说：“我们真有点围城的感觉。进医保定点吧，两头受气；不进吧，眼看那么大一块蛋糕，丢了可惜。随着医保面的扩大，医保收入份额会越来越大，相关问题也会越来越突出。现在的问题是‘受伤’的总是医院。”