医疗服务价格调整难根治看病难看病贵问题

　　7月1日，深圳市对医疗服务价格进行了全面调整。新的调整办法实施后，除挂号费等12个项目不分价格档次外，其他医疗服务项目都按4档价格收取。另外，此次调整中，体现医务人员技术劳务水平的部分项目进行了小幅调高，手术也实行打包收费制。

　　这种价格调整是否遵循医疗服务的客观规律，能否真正解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，专家如是说。

　　特邀嘉宾：

　　邓小虹 北京市卫生局副局长

　　于保荣 卫生部卫生经济与政策研究重点实验室卫生经济研究所所长

　　赵 立 无锡市卫生局规财处副处长

　　朱小平 上海仁济医院质量控制办公室主任

　　组织整理/吴凤清

　　邓小虹

　　完善第三方付费机制

　　深圳市的医疗服务价格调整有几点经验值得借鉴。一是在降低了检查、检验项目价格的同时，提高了体现医务人员劳务价值的项目，如挂号费、手术费、治疗费等的价格，使医疗服务价格结构趋向合理；二是手术费用实行打包收费，在一定程度上实现了医疗服务的成本制约。这两项政策有利于调动医务人员的积极性，在一定程度上可以控制医疗服务费用。北京市于2001年开始对血液透析实行单项打包价，在历年政府组织的药品和医用耗材招标采购中，医院对与血液透析相关的药品、耗材都主动积极地采购质优价低的品种，使该项收费价格至今保持稳定。

　　北京市自1997年实行医药费“总量控制、结构调整”以来，全市有507家医院实行了该政策。据统计数据显示，1997年北京市医药总收入93.3亿元，其中药品收入占了58.09%，为54.2亿元。实行“总控”后，虽然医药总收入逐年上升，但医院药品收入占医药总收入的比重在逐年下降。2006年，北京医药总收入323亿元，其中药品收入占49.54%，为160亿元。

　　据统计，2007年上半年北京市医药总收入中真正体现医务人员劳务价值的费用，如手术、诊疗、治疗、护理及挂号费等仅占11%。由于医疗服务本身得到的收入不能维持医院的正常运行，医院还需要从药品收入、耗材收入中获得补偿。北京市医疗机构运行费用中的16%是从药品和耗材价格收入中得到。按现行国家政策以药品价格进价顺加15%推算，医院每从药品收入中得到1元钱，需要患者购买7.7元药品。

　　如何调整现行医疗服务政策，降低医疗服务价格，并做到政府（财政、社会保障）、患者、医疗机构甚至医药生产经营企业多方共赢？政府调价后医院一些检查和治疗出现亏本的情况，政府应如何统计亏损？又如何进行补贴？笔者有以下两点意见，请大家指正。

　　一是理顺医疗服务价格要坚持不降低目前医疗服务价格总水平。要让人民看得起病、看得好病，首先要保障医院的正常运行。目前，政府出台的很多政策均是使医院纯收入缩水的政策，而未形成对过度医疗、过度使用药品等行为的成本制约机制。这些政策是在牺牲医院利益的基础上实现控制医药费用增长的，只是权宜之计，从长远看，不利于医院的正常发展，也无法保障人民健康。从政策上切断医院对药品及耗材收入的依赖，对医院实行药品及耗材价格的零差率，同时将医院目前从药品和耗材收入中获得的补偿，用于提高诊疗费、护理费、手术费、挂号费等，并定期比照全市人均收入增长比例对医疗服务的劳务性价格进行调整。同时，将强化医院管理、保证医疗质量、规范护理工作的措施作为配套政策。

　　二是从长远看，控制医药费用最终还是要通过完善第三方付费机制解决。目前，北京市卫生局、劳动和社会保障局、财政局和发展计划委员会正在联合推动“疾病诊断相关组－预付款制度（DRGs-PPS）”工作。DRGs以“每次住院”为定价单元，将临床病情和资源使用程度近似的病例进行归并，把上万种疾病分类组合成数百个DRG组，确定每组收费在总费用中的权重系数，原则上同一DRG组内的病种价格相同。

　　美国从上个世纪60年代末开始研究DRGs-PPS，1983年美国国会立法Medicare及Medicaid实施预定额支付制，对这两项医疗费用起到了有效控制作用。如今，许多西方发达国家如澳大利亚、英国、法国等都先后研究DRGs并将之付诸实施。目前，全世界有20多个国家采用DRGs-PPS。

　　DRGs的引入将会使医疗保险费用轻松可控，杜绝过度医疗服务，保证服务质量，明确财政对公立性医院的投入比例，保证医院正常运转，我们期待着这一付费机制的改革能从根本上解决目前我国医疗费用上涨，群众看病贵的问题。

　　于保荣

　　价格调整不能拍脑门儿

　　深圳市医疗服务价格调整的内容，各个媒体报道的比较多，笔者以为，在制定和实施这项政策时，以下几点应该引起各方面的重视。

　　一是要公平地考虑政策对各方面的影响，这是政府制定任何政策的最根本前提。医疗服务价格是否需要调整，应该综合考虑社会物价水平变动、医疗服务成本补偿情况及群众的承受能力等因素做出决定。西方民主国家医疗服务价格的调整，往往是政府先拿出方案，经过与医师（或医院）协会、反对党等有关方面的多个轮回的激烈辩论，方能决定是否出台。这一过程，实际上就是综合考虑各方面因素和遵循公平性的原则。由于体制的原因，我国未能建立起强大的行业组织，在医疗服务价格调整中，往往很难听到医疗机构的声音。虽然政策规定，价格调整要实行听证会，但可以想象，在听证会上出现的情形应该是“价格越低越好，不收费最理想”。

　　二是改革政策应该配套出台，医疗服务价格是该升、还是该降，该升（降）多少，则需要科学测算，不能凭长官意志、拍脑门儿。价格政策改革是一项系统工程，牵扯到社会的各个层次和方方面面，需要一些基本条件和政策环境。事实证明，仅仅维持医疗服务价格的表面低价格水平，并不能切实解决社会疾病经济负担问题。

　　就我国目前的医疗服务体系而言，财政补助能力相对减弱。虽然政府对卫生的投入逐年增加，但是政府投入占医院收入的比例却逐年下降。医疗服务机构，特别是规模较大的机构，已经越来越脱离对财政补助的期望和依赖。从目前国务院有关部门构建国家基本卫生保健制度的思路来看，未来很长一段时间内，政府财政补助的重点将是公共卫生服务、乡村卫生服务机构和城市社区卫生服务机构及其提供的基本医疗服务，而非二三级医疗机构。政策的出台应该配套，不知道目前深圳市财政对医疗机构的补助水平有多高，从材料看，新的价格调整政策已经出台，但如何补贴医院，有关部门至少目前还没有一个明确的办法。也就是说，如果新价格给医院带来了政策性亏损，医院目前只能默默忍受。我们希望这种政策性亏损能够得到迅速补救，否则可能会影响医疗服务的正常提供或者广大患者的利益在被扭曲的行为中受到损害。

　　三是一味地降价，不但不利于纠正长期形成的不合理的医疗服务补偿机制，而且可能会加剧医疗服务行为的扭曲，出现越治越乱的结果。

　　就价格改革而言，根据价格被赋予的功能，改革的目标可以确定为：通过制定适宜的医疗服务价格政策，促进卫生资源的合理配置和使用，提高社会效率；通过医疗保障、医疗服务价格减免等机制，促进低收入人群对卫生服务的可及性，提高卫生服务系统的公平性；通过价格经济补偿，提高医疗服务机构在经济上可持续发展的能力，如果医疗服务价格改革不能实现上述 3个目标，改革就不能说是成功的。

　　从国家医疗服务价格管理政策可以看出，医疗服务价格改革的目的，并不是一味地降价，而是“调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。增设或调整诊疗费、护理费、挂号费；适当提高手术费、床位费等；降低过高的大型医疗设备检查费”等。国务院有关部门已经看得很清楚，解决群众“看病难、看病贵”问题，最根本的出路是为全体国民建立公平、统一的，能够抵抗疾病经济风险的医疗保障制度。深圳市政府如果真有“只要老百姓得到实惠，财政拿出多少钱都值得”的魄力，建议不妨按照目前国家医改的方向，迅速为全体居民建立一个健全的医疗保障体制，为全国医改做一个楷模！

　　赵立

　　指导价和定价差别不大

　　我国非营利医院主要筹资来源是收费，分为药品收入和医疗收入，其中医疗服务涉及医院近4千个收费项目。每一个医疗收费项目成本都能分解成料、工、费3个项目，由于非营利医院的医疗服务价格是国家制定的，这些价格是否合理、正确，对医院的经济运行将带来重要影响。

　　在实际情况中，我国医疗服务价格往往是几年不变、不调整的。然而，医院是市场经济的一员，工作人员的个人收入必须与社会经济发展相适应，否则医务人员就不稳定，职业道德就下降。同时，医用材料和医用设备发展迅速，生存的基本条件如水、电、气等费用大幅上涨，新技术、新材料的不断涌现，使得制定的医疗服务价格只能适应一时，而不能长远。虽然深圳市非营利性医疗机构医疗服务的定价，由政府定价改为政府指导价，但这个政府指导价也是由政府根据医院不同等级，分类规定的，医院没有自主定价权，和政府定价区别不大。

　　深圳市规定医疗机构在政府制定价格基础上，根据医院不同按照“上浮为零、下浮不限”的原则，分四档执行本院的医疗服务价格，第一档是省定价格；第二档价格是在省定最高限价基础上下调5%；第三档价格是在省定最高限价基础上下调10%；第四档价格是在省定最高限价基础上下调20%。这种分档采用行政的手段进行分类，最高价与最低价相差20%。然而，这种分档是否科学？分类标准是什么？医院是否满意，是否认同？医院发展了如何调档？这些都没有明确的规定。

　　深圳市的做法表面上对医疗服务价格进行了分类，但实质上存在较多的强制成分。不如政府制定一定的增减幅度，由医院自行确定，政府备案并向全社会公示，使各级医院的价格能和本院实际相适应。

　　医疗服务价格的调整总的原则是让老百姓得到实惠，医院能健康有序发展。如果政府投入没有大变化，只是通过分档来体现医务人员劳务价值和技术含量的某些区别，就等于在相同成本的情况下，减少了医院低档的纯收入，低档医院必定会通过增加检查和治疗的方式来增加收入，患者要付出费用将会更大。同时，我国非营利性医疗机构可分为政府办和非政府办两类，政府办的能得到一定的财政补贴，而非政府办的则一分也没有，如果一刀切全部实行“上浮为零、下浮不限”的原则，对非政府办的非营利医院就不公平，他们的生存发展将更难。此时，公立医院更能利用其垄断地位，通过过度治疗、过度检查等手段实现明亏暗赢，老百姓得不到真正实惠。再者，财政能对医院补助多少，补助多了，医院工作积极性不大，不思进取；补助少了，过度治疗、过度检查，加重群众负担。这个度如何把握有一定难度，涉及到整体的医疗卫生体制改革。

　　深圳市医疗服务价格的调整虽然在减少医用材料过度使用、减少重复分解收费及乱收费等方面能起到一定作用，但在医疗技术劳务价值的体现、特殊及高价值医用材料的控制、诊疗人均费用控制等方面仍显乏力。同时，任何降低医疗服务价格的改革，都不应以降低服务质量和减少社会福利总量为代价。

　　不同的收费体现不同的服务和技术，政府在规定医疗服务价格的同时，还应同时规定相应的服务质量，虽然这会给医疗服务价格制定增加很大工作量，但可以克服现行规范中只有项目名称、概念性内涵的弊端。

　　医疗服务价格的调整涉及到方方面面，和每个人息息相关，表面看是价格的调整，实际体现的是全社会公平、公正的思想，体现以人为本、建设和谐社会的重要内涵。不管是哪个级别或地方医疗服务价格的调整，都要以科学发展观的角度思考和调整，使医院和公众双赢。

　　朱小平

　　别让院长难当家

　　物价问题是社会的热点问题，随着人们对医疗服务要求的不断提高，对医疗收费的关注度也随之增长，特别是医疗收费的价格，人们更是对医院提出了严格的要求。在医院物价管理的实际工作中，政府物价管理部门和医院之间的矛盾，医院与病人之间的矛盾相互交织，使医院物价管理成为了社会的焦点，也成了医院发展过程中新的难点问题，影响了医院在社会的整体形象。

　　在落实一系列维护患者合法权益措施的同时，如何切实维护医院的正当合法权益，稳定医务人员的情绪，是目前医院管理的难点问题。近年来，为缓解社会矛盾，各地政府价格管理机构出台了一系列宏观降价措施，如药品降价与限价、一些手术费降价等，使医院的利润空间一再缩减。更有甚者，由于政府的一些价格政策，医院在一些医疗诊疗中，存在入不敷出的现象，医院承受了收支亏损的压力，使院长们深感当家难。

　　毋庸置疑，深圳市政府医疗服务价格新规定对缓解病人看病贵、看病难的问题，能起到一些积极的作用，但由此造成的医院收支亏损现象又该如何解决呢？医院本应是政府提供社会福利的桥梁，它不应该自己养活自己。要想真正让老百姓看得起病，政府加大投入是关键。

　　政府出台医疗服务价格调整政策本无可非议，但如果价格调整得不合理，不但起不到调整的效果，反而会增加相关部门或人员的负担。

　　以上海市为例，目前上海市旅店住店最低价格在70元/天～80元/天之间，然而，上海地区目前普通病人每天住院费仅36元/天。为改善病人就医环境，按上海市卫生局“老三件、新三件”的要求，各医院配备了空调、睡床（每人3平米的空间）、电视机、24小时热水供应（其中还承担病人家属洗澡、洗衣等），光这几项运行成本就已远远超过36元/天的定价标准。另外，上海市还规定，临时补液收费标准为3.90元/人次，医院必须提供的设施为座椅、推床、空调等。按卫监所的要求，还得提供一次性床单1.40元/条，不得计费。由于座椅使用率高，每年需要更换；座椅套消毒隔离控制要求，每周必须清洗；再加上注射器平均0.86元/付，输液管0.70元/付；以上这些费用支出中还没记入医务人员的劳动价值，3.9元/人次的收费标准显然让医院入不敷出。再有，在输血管理中，上海市要求自身输血率≥20%，原自身输血所需用的回输耗材每付收费1300元，开机费500元，加上管理费共计收费1650元，现在只能收1100元，为此医院无法承受经济压力，不得不停止。此外，上海市的有些手术定价如胆囊切除、子宫肌瘤切除手术费的定价分别为550元/台和880元/台，这显然也是不能量入为出的。一台手术至少上台2名～3名医生、2名护士、1名麻醉师，而且目前各大医院均已使用净化手术室（每间造价150万左右），再有每台手术的辅助用品如纱布、消毒包（消毒费、敷料）、手术刀片、消毒剂（手消毒、皮肤消毒）、普通吸流管等材料，收费标准为手术费的20%。几十年以前，上述物品尚可反复使用，近年来基本均为一次性耗品，20%的手术辅助材料收费已远远超支。

　　举上述实例笔者想表明，我国许多医疗服务价格政策的制定，已经影响了医院财政收支的平衡，这就需要政府提供足够的补贴，以维持医院的正常运转。就深圳此次医疗服务价格调整而言，在医院缺乏足够的政府补贴的情况下，深圳政府出台诊疗费“只能降不能升”的政策，笔者认为这只能是治表，很难达到他们提出的“为百姓实实在在减负”的目的，相反，甚至还有可能引发新的、更隐蔽的收费活动，增加老百姓看病贵的负担。