南方日报：如何管好老百姓的“救命钱”？

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　　最近“中山二院被暂停医保服务”的消息引起广泛关注。记者昨天了解到，其实中山二院的“分解住院”等违规做法，在全省医院普遍存在，只是程度不同而已。

　　有专家指出，医保制度的漏洞亟待修补，拧紧医保管理的“水龙头”，保护老百姓的“救命钱”。

　　“分解住院”：让病人多掏一次钱

　　据广州某大医院办公室主任透露，现在医院套取医保基金，主要有两种方式：分解住院和挂床。

　　所谓分解住院，是指参保病人确实生病住院，但医院不一次性将其治好，而是分成几次治疗，让病人反复住院，从而牟利。

　　不少医院吐苦水说，这样做是因为医保给的报销定额太低，现在广州三甲医院一般在8000－10000元，而医院实际人均住院费已经达到1.2万元以上，这样除掉患者自付部分，剩下的医院要“包干”，治的重病人越多就越亏。因此在实际操作中，医院严格监控医保病人费用的动态，一旦快要接近定额大关时，就会想办法让病人转院或是回家过一段时间再来住院，靠分解增加次数让医院不致亏损或略有盈余。

　　但有专家分析，既然有高于定额的病人，就有低于定额的病人，所以拉平均，医院其实基本不会亏本。据测算，只要住院人数达300－500人，就能基本实现平衡。

　　分解住院客观上加剧了病人的负担，住多一次院就要多付一次自付部分的医药费。但由于病人处于弱势地位，往往只能服从医院安排，少有投诉的。

　　“挂床”：医患“串谋”骗医保

　　如果说“分解住院”是“医院赚钱，病人无奈”，而所谓“挂床”则多数是医院和患者“串谋”骗医保。

　　据介绍，挂床就是参保人员并没有住院治疗，但医院编造病人住院治疗的一系列假病历、假治疗项目，并向医保部门申请报销，从而牟利。

　　广州某三甲医院的内科医生说，前几年确有些中小医院拿职工医保卡去挂床骗保，这两年经过医院管理整顿，已有改观。现在比较头疼的是“患者求医生挂床”。

　　他解释说，由于医保病人看门诊刷医保卡，一个月也就一两百块钱，连个CT检查费都不够。所以一旦身体出点问题，一些病人就会找医生求情，帮其“挂床”，假装住院就能换个几千块的定额报销。而实际上很多病人只是每天到病房打打针、报到一下，就回家休息，有的甚至连医院都没住过。

　　尤其是一些需要多次治疗的肿瘤患者，本来在门诊治疗，每次只需10分钟左右，就可回家休息，但为了能报销，有些家庭困难的患者就算延误病情也要等床位，或者哭求医生让其“挂床”。这位医生说，面对这种情况，他们有时会心软。

　　医保病人拼命挤，大医院“挑肥拣瘦”

　　由于医保制度设计的问题，还导致了一个怪象：患者拼命挤大医院，而一些大医院却对医保病人“挑肥拣瘦”。

　　广州某市级医院肿瘤科医师表示，目前医保基金是按人头结算定额的，不管什么病、病到什么程度，都是点人头，这就导致大医院对病人挑挑拣拣，凡是病情轻的患者就赶快收进来住院，这样“有得赚”，而重症病人则丢给中小医院。

　　而这种结算制度也导致患者喜欢到大医院看病治疗。同样是肝癌患者，到大医院不仅能享受优质的医疗，还可以结算2.3万元，而到小医院却只能结算3000元，患者肯定挤大医院。

　　专家指出，我国在制定医保制度时是希望起到分流患者的作用，结果却导致患者集中到大医院的比例从60％上升到80％。这样大医院越来越拥挤，看病自然越来越难。

　　如何管好，老百姓的“救命钱”？

　　有专家形象地打比方：“医保基金就是水源，医保管理就是一个水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。”如果这个水龙头拧不紧，骗保医院就会把本该百姓喝的水偷吃了。

　　专家分析，医院屡教不改，有几个原因：一是定额标准过低，医院当然会想办法弥补支付不足；二是违规多摘牌少，违规成本低，不足以促使医院规范行为。一些大的公立医院，几乎不会被摘牌，因为他们基本上是当地最好的医院，没有替代机构，无法形成竞争压力。所以这次中山二院被高调亮“黄牌”，对规范监管来说，是难得的大力度，对保护医保基金和患者权益有利。

　　广州医学院的专家还指出，从根本上还需解决医院骗保的利益驱动问题，现在国家投入太少，医院靠自己创收，这种机制必然导致骗保等一系列问题。希望国家医改新政落实医院的补偿机制。

　　在具体制度方面，以前社保部门与医院签医保协议，往往是行政性、指令性的协议，“我就是这个价，必须按这个执行”，医院没有讨价还价的余地。如果严格按《合同法》签协议，双方经过平等谈判，那样医院的一些实际困难可以考虑到，也不会出现那么多“骗保”行为。

　　改革结算办法方面，现在很多地方正在实行的单病种收费，可以控制费用，但也有争议。比如一个阑尾炎手术规定收费1500元，大家都认为比较合理，但出现并发症的话又该怎么计算呢？

　　专家指出，世界上没有一个国家能做到医保制度无懈可击，但管理部门应努力不断完善防范措施，将漏洞尽量缩小。