社区诊疗在慢性乙肝的预防中大有用武之地

　　“我国是个人口大国，也是个传染病多发大国；在传染病中肝炎所占的比例较多，所以我国也是肝炎大国；肝炎患者之中又数乙肝危害最大，因此我国又是乙肝大国。”广州医学院第二附属医院感染病科叶晓光主任关于“中国是"四个大国"的说法”，引得学员们频频点头。9月11~12日，“二OO七乙肝临床诊治新进展学术讲座”在广州番禺区卫生技术人员继续教育中心举行，听讲学员来自番禺区各医疗机构。

　　社区大有用武之地

　　此次讲座的另一主讲人——广州市第八人民医院杨湛主任认为，相对于高血压、糖尿病等其他慢性病而言，乙肝防治有一个很大的优势就是有疫苗可预防，因此，预防是防治乙肝的重要环节。而社区卫生服务机构正是应该在宣传、预防这个环节上发挥作用。

　　叶晓光认为，基层医生应当做到管理好辖区内的乙肝病人，鉴别其是否适合在基层治疗，若在基层没有条件治疗时应立即向上转诊。此外，病人在上级医院治疗后病情稳定，转回社区进行进一步的维护、随访时，社区医生可发挥作用。杨湛也表示，肝病有一定的复杂性，在治疗的稳定期可以交给社区追踪。

　　叶晓光说，有些基层医生在肝炎这个领域的诊断知识、诊断标准还停留在10年以前，这一点亟待提高和更新；其次，这些年来治疗技术也是日新月异，10年前的治疗方法治标不治本，而现在抗乙肝的根本治疗——抗病毒药物层出不穷，这些新的治疗方法都很有必要向基层医生普及。

　　如何判断是否需要治疗

　　据介绍，中国只有不到19%的乙肝患者得到了“积极的规范化治疗”。而要做好“积极的规范化治疗”，社区卫生机构应当走好第一步。

　　杨湛在课上向学员们介绍了美国肝病研究协会（AASLD）关于《慢性乙型肝炎的临床实践指南》（以下简称《美国指南》）中对高危人群进行筛选的一些建议。

　　出生于HBV高（HBsAg流行率＞8%）或中度（HBsAg流行率为2%～7%）流行区者（注：如果在第一代中发现了HBsAg阳性者，则后代应当被测试）

　　建议筛选的其他高危人群

　　HBsAg阳性者的家人和性接触者；曾经注射过毒品者；有多个性伴侣或有性传播疾病史者；男性同性恋；监狱的同室者；慢性ALT或AST升高者；HCV或HIV感染者；接受肾透析的患者；所有的孕妇。

　　而对于已感染乙肝者，医生也应该给出适当的建议，防止他们将乙肝病毒传染给他人。

　　“目前临床上所见到的乙型肝炎中，急性乙肝的比例不超过5%，常见的是慢性乙型肝炎。”叶晓光仔细地讲解，“慢性HBV感染的定义是：有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBVDNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。”

　　根据中国慢性乙型肝炎防治指南，应根据不同检验结果决定是否治疗：

　　如何进行随访

　　杨湛还援引《美国指南》，对暂时不考虑治疗患者的随访建议为：

　　HBeAg阳性、HBV DNA＞20,000 IU/ml及ALT正常者

　　每3～6个月复查ALT，如果ALT升高则随访更频繁。

　　如果ALT水平在1～2ULN，每1～3个月复查ALT；如果年龄＞40岁、连续检查ALT位于临界值或轻微升高，考虑肝活检。如果活检显示有中/重度炎症或明显纤维化，则考虑治疗。

　　如果ALT＞2 ULN持续3～6个月且HBeAg阳性、HBVDNA＞20,000IU/ml，考虑肝活检及治疗。相关人群考虑筛查HCC。

　　非活动性HBsAg携带状态

　　每隔3个月复查一次ALT，共进行1年。如果ALT持续正常，每隔6～12月复查一次。

　　如果ALT＞1～2 ULN，检查血清HBVDNA水平，并排除其他肝病的原因。如果连续检查ALT位于临界值或轻微升高或HBVDNA持续＞20,000IU/ml，考虑肝活检。如果活检显示为中/重度炎症或明显纤维化，则考虑治疗。相关人群考虑筛查HCC。