双向转诊今后挂钩医保 上转下转费用减免

　　从大医院转回社区进行康复治疗没有优惠，导致下转患者寥寥无几 (本报曾予报道 )。“双向转诊没有与医保挂钩，直接导致大多数患者选择大医院，而不愿意到社区就诊。”9月 3日，市卫生局相关负责人告诉记者，本市从 3月份启动双向转诊以来，出现了“好上难下”的现象，其中一个重要的因素就是患者担心“不好报销”。

针对这种情况，市卫生局与市劳动和社会保障局联合下发了《关于双向转诊制度的实施意见》，今后不但医保将跟着转诊走，而且上转和下转都可享受费用减免。

　　细则

　　上转住院费直接在医院结算 下转患者符合条件可享医保

　　今后，医保将跟着转诊“走”。按照规定，社区卫生服务机构向上级医院转诊时，要填写双向转诊记录单和转诊卡，由患者携带就诊。转诊病人如果为医保定点社区卫生服务机构的签约参保人，应按照医保相关规定办理转诊手续：即转诊患者的病情须经签约家庭医生联系人审核，并将转诊患者的基本信息、疾病和转诊意见等内容录入医保网络系统备案，并经医保经办机构对社区上传的转诊信息登记确认后，转诊患者的住院费用方可按医保相关规定直接在住院定点医院结算。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院 7日内到本人定点社区补办转诊手续。

　　当病人病情稳定进入康复期，上级医疗机构应将病人及时转入社区卫生服务机构进行诊治。转诊时，住院医生应当填写双向转诊记录单回执，说明患者住院期间的治疗过程、继续治疗的建议和注意事项，并根据需要对转入社区的病人继续跟踪进行治疗和康复指导。对于符合医疗保险门诊大病、家庭病床或老年医疗护理条件的病人，可以在社区卫生服务机构办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理资格，并享受有关医保优惠政策。

　　实惠

　　上转和下转都享受费用减免 双向转诊还将享受优先就诊

　　只要选择双向转诊，无论上转或者下转，今后都将享受费用减免。上级医疗机构可对社区上转来的患者的挂号费、诊察费等自行确定减免办法。而社区卫生服务机构对下转患者实行“两免”(免收挂号费、诊察费 )的服务，由此产生的费用成本由所在区财政解决。

　　签约参保职工通过社区卫生服务机构转诊住院治疗的，其住院医疗费统筹起付标准减半执行，起付标准以上 20000元以下的医疗费个人自负比例降低两个百分点。未经定点社区办理转诊手续而发生的住院医疗费不享受转诊优惠待遇。签约的老年居民、重度残疾人员，通过社区卫生服务机构转诊住院治疗的，其住院医疗费可享受城镇居民基本医疗保险待遇，未经定点社区办理转诊手续而发生的住院医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

　　下转社区卫生服务机构就诊的参保职工门诊大病、老年医疗护理(含家庭病床)患者，可以享受定点社区的起付标准和个人负担比例，即起付线为 300元，个人负担比例为 8%，其中老年医疗护理(含家庭病床)患者属退休人员的个人负担比例为 4%。下转社区卫生服务机构就诊的老年居民、重度残疾人员中的门诊大病患者的起付标准为 300元，起付标准以上的医疗费基本医疗保险基金支付 60%；老年医疗护理(含家庭病床)患者的起付标准为 300元，起付标准以上的医疗费基本医疗保险基金支付 70%。一个年度内，在定点社区发生的门诊医疗费累计超过 100元以上部分，由基本医疗保险门诊统筹金按照 30%的标准支付。

　　双向转诊的患者将享受“优先就诊”。按照要求，今后上级医疗机构要确定具体管理双向转诊工作的职能科室或指定相应部门和工作人员，专职负责双向转诊的管理、协调和组织工作。根据规定建立转诊绿色通道，开通专线电话、传真等，减少环节，为转诊病人提供便利；对转来的患者实行优先就诊，根据病情，合理诊治，不做不必要的重复检查。

　　严规

　　不许按照转诊人数给予回扣 一旦发现两方都将受到严惩

　　而社区卫生服务机构可与上级医疗机构住院定点医院本着让利和方便患者就医的原则，签订双向转诊协议，明确双方的权利义务，但决不允许按照转诊人数给予提成或回扣。一旦发现此类问题，对社区卫生服务机构取消其医保定点资格和社区卫生服务机构资质；对住院定点医院除在新闻媒体公开曝光，相应扣减有关资金总量控制指标外，情节严重者将移交有关部门追究其法律责任。本报记者江翡翡

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　　双向转诊要符合这些条件

　　社区卫生服务机构将患者上转到上一级医院的条件：1、临床各科急危重症，社区卫生服务机构难以实施有效救治的病例； 2、不能确诊的疑难复杂病例；3、重大伤亡事故中，处置能力受限的病例； 4、疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例；5、需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例； 6、其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

　　上级医疗机构将患者下转到社区卫生服务机构的条件：1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；2、诊断明确，不需特殊治疗的病例；3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；4、需要长期治疗的慢性病病例；5、老年护理病例；6、心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区卫生服务机构进行恢复性治疗的病例； 7、一般常见病、多发病病例。

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　　医保职工在社区就诊

　　个人负担年均降 700元

　　本报 9月 3日讯 (记者李志波 )记者今天从市劳动和社会保障局获悉，近几年，本市职工医保与社区卫生的有效“牵手”让参保职工大为受益，职工在社区就诊的个人负担年平均降低了 700元。

　　据介绍，本市先后开展了门诊大病进社区、家庭病床和老年医疗护理进社区、建立家庭医生联系人制度“三步走”的试点。截至目前，医保定点社区已增至 135家，分流到社区定点的门诊大病患者已达 10371人。据统计，同类患者在社区定点比在医院定点年医疗费个人负担额平均降低 700元，患者从社区医保政策中享受到了真正的实惠。目前，全市已有 9所社区老年护理纳入医保定点管理范围，为老年患者办理社区老年医疗护理 229人次；全市已有 40所社区定点机构开展了家庭病床业务，已办理 982张。