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倍宜健康家庭问卷

2007年06月11日17:03 [我来说两句] [字号：大 中 小]
来源：搜狐健康

声明：“倍宜健康 倍宜快乐——寻找100健康家庭”活动，抽奖日期因故延迟，获奖名单将在稍后发布，非常抱歉！

　　本次活动将从收集到的有效问卷中抽取100名幸运者，中奖者将获得Pure Encapsulations公司提供的价值500元的高级保健品套装，价值100元的美国最新乳腺癌早期诊断体检，以及专业的健康咨询管理服务等多项大奖。同时，所有填写完整调查者都有机会获得Pure公司提供的价值3000元的家庭健康卡。【点击查看奖品细则】

1、您的家庭（包括所有直系亲属）共有几个成员？
2-3个 4-6个 7-10个 更多
2、您的家庭有共同散步的习惯么？
有 没有
3、您是无烟家庭么？
是 否
4、上一次您的家庭聚会是什么时间？
一周内 一月内 春节 想不起来了
5、您和您的家人有以下疾病么：
高血脂 糖尿病 高血压 心脏病 没有
6、近一个月，您或您的家人有没有因下列情况影响睡眠而烦恼
入睡困难（30分钟内不能入睡 夜间易醒或早醒 夜间去厕所
呼吸不畅 咳嗽或鼾声高 感觉冷 感觉热
做噩梦 疼痛不适 其他影响睡眠的事情
7、近1个月，总的来说，您或您的家人认为自己的睡眠质量
很好 较好 较差 很差
8、近1个月，您或您的家人用催眠药物的情况
无 <1次周 1~2次周 ≧3次周
9、近1个月，您或您的家人感到困倦吗?
无 <1次周 1~2次周 ≧3次周
10、近1个月，您或您的家人感到做事的精力不足或疲劳吗
很好 较好 较差 很差
11、您觉得下面哪一项因素使您或您的家人感到疲劳：
精神压力导致我疲劳 情绪低落使我疲劳 工作导致我疲劳
睡眠质量不好使我疲劳 家庭因素使我疲劳 其他原因使我疲劳
12、您觉得在什么情况下能加重疲劳：
我的疲劳在下午加重 我的疲劳在晨起加重
进行常规的日常活动增加我的疲劳
13、您比以往容易疲劳么
是 否
14、下列哪些症状是您或家人的最严重的三个症状之一
睡眠问题 肥胖问题 消化系统的问题 疲劳问题 压力问题
15、请计算您和您的家人的体重指数：体重指数（BMI）是体重/身高的简便指数，通常用于在成年人群和个人中进行超重和肥胖分类。其定义为按公斤计算的体重除以按米计算的身高的平方（kg/m2）。例：身高1.75米男性，体重为90公斤，那么他的体重指数是：90÷1.75÷1.75=29.39
①≤25为基本健康②25－30为超重③≥30为肥胖
普遍偏胖 普遍偏瘦 基本标准 某位成员超重 某位成员体重过轻
16、您觉得您的身体：
偏瘦 正常 超重 肥胖
17、您觉得您的配偶：
偏瘦 正常 超重 肥胖
18、您觉得哪一位家庭成员的健康最需要关注
您的另一半 孩子 父母（岳父母） 兄弟姐妹
19、如果您改善了您和家庭健康状况，您觉得会影响到以下哪几个方面？
家人对你的评价 工作表现 幸福感 成就感
请您填写以下信息：（带*必填）
1、姓名 *
2、年龄 *
3、公司 *
4、职位 *
5、联系地址 *
6、联系电话 *
7、常用邮箱 *

 

主办单位：

加拿大亚典创健公司北京代表处

倍宜健康胶囊制品公司 Pure Encapsulations　


协办单位：

中信集团中国生物工程公司

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(责任编辑：霍键)
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