医改：专家眼中的两条路径 都面临着挑战

　　让人人享有基本卫生保健制度通过什么方式建立？在日前由中国初级卫生保健基金会健康扶贫工程组委会等单位共同承办的“第13期中国农村卫生改革与发展论坛”上，有关专家认为，在本月底可能要进行答辩的“八套医改研究方案”，主要观点冲突可能集中在“两条路径”之争上。

　　第一种观点：靠“全民医保”解决体制问题

　　提出“两条路径”之争这一说法的，是北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员顾昕，他同时也是北京师范大学的教授，主要参与制订“第七套医改研究方案”。

　　他说，一种观点认为“全民基本卫生保健制度”要依靠建立“全民基本医疗保险”体系作保障，另一种观点则认为要依靠“小病公费医疗”。据他介绍，“第七套方案”主要涉及建立全民医保体系。

　　顾昕认为，“全民医保”是针对加大投入需方力度的模式，通过健全医疗保障体系，壮大第三方购买者的集团购买力。这也是基于现有的城镇职工基本医保、新农合、医疗救助、城镇居民医保试点以及商业大病医疗保险等多种医疗保障方式之上的渐进式改革。

　　他认为，实现“全民医保”，政府要扮演积极角色，依靠国家干预，使人人至少参加现有的一种社会医疗保障方式。

　　顾昕预测，建成全民医保体系，需要政府在现有的每年1300亿元的卫生投入上，再增加1000亿元投向需方。其中包括：提高政府对新型农村合作医疗的投入，对城乡困难人群的医疗救助，对城镇无业的老人、儿童参加居民医保的投入等。

　　顾昕认为，为促使医疗机构提供基本医疗，还需要制定医保付费的“游戏规则”，让医疗服务提供者在提高服务质量、提升健康水平上展开竞争。可以通过建立“守门人”制度，由社区卫生服务机构或者基层医院负责首诊，限制高级别医院开设普通门诊。任何一家有门诊服务资格的医疗机构都可以参与进来，医保和医疗机构每年谈判一次，把可支付的区域内居民的总费用除以人数得出每人的基本医疗服务金额，拨付给医疗机构，使其越过度服务，越赚不到钱。而转诊费也包括在人头费里，让二级医院和三级医院竞争，希望基层医疗机构转病人。一些发展中国家和发达国家都用这种方式，且不需要很高的管理水平。住院大病则可以按病种付费。

　　第二种观点：建“小病公费医疗”

　　顾昕虽未透露“小病公费医疗”模式的研究者具体是谁，但据他了解，这一模式是通过医疗卫生机构提供免费的基本卫生保健服务，实现制度的公平性。这是一种混合模式，即小病门诊免费，取消医保个人账户，大病住院由社会医疗保险承担费用，新农合只覆盖住院服务，是“公费基本医疗＋社会大病医疗保险＋特殊大病商业保险”模式。

　　据介绍，该模式主要依靠城市社区卫生服务机构以及农村乡镇卫生院、村卫生室，对部分疾病提供免费门诊服务。

　　据了解，建成这一制度，需要设计“基本卫生服务包”，根据政府财力，调整为居民免费的项目。同时在管理体制上，要建立基本卫生服务管理机构，对医疗机构实行收支两条线管理。

　　据顾昕介绍，有关人士测算，建立这一制度，政府需要支付城乡社区医疗卫生机构大约2690亿元的费用。

　　“两条路径”都面临挑战

　　顾昕认为，“全民医保方案”达到全民覆盖需要较长时间，估计到“十二五”才能完成。此外，保险费征集成本高，风险分摊的“池子”扩大，现行医疗保障政策主要依靠区、县财政统筹，如果区、县出现突发事件就很难保证政府足额投入，需要逐渐从市级统筹向省级统筹过渡。

　　对于“小病公费医疗”方式，顾昕认为能很好地体现社会公平，但是政府财政压力大。另外，要分别设计两套付费方式，免费的小病医疗服务和医保付费的大病医疗服务如何协调？另外，这种模式只考虑了收支两条线管理，对政府购买服务的支付方式则没有考虑进来。

　　顾昕认为，这两条路径共同面临的问题是，付费者如何让医疗卫生机构在提高服务质量上既展开竞争，又能控制费用和提高质量。“养事不养人，这样的效果是最好的。”