王玉洵：弱化医院强势地位 提高采购规模

　　卫生部规划财务司副司长王玉洵

　　今天我就目前全国药品招标采购的出现的一些新情况、招标工作当中的一些问题，以及我们针对新情况、新问题，下一步在政策方面做哪些调整做一个介绍。不过我得声明一下，我介绍的情况可能只是涉及到一些我们对下一步政策的考虑，还没有正式出台。

　　药品招标采购出现的新特点

　　总的来说，现在招标采购在各地政府的高度重视下，正在全国范围内不断推进，尤其是近一两年之内，呈现了一些新的特点。我觉得这些特点一方面应该引起主管部门的重视，另外我希望企业也重视这些问题，这些问题可能会对我们政府下一步的政策调整带来一定的影响。

　　第一，各地集中采购的组织方式和运行模式多样化。现在有政府直接出资搭建平台的，而且现在这个趋势应该说正在向这个方面比较快地进行。另外一个，政府和中介共同运作，启动招标采购，有将近一半多的省还在采取这种模式。但总体趋势是组织程度越来越高，规模越来越大，特别是以省级为组织单位的集中采购，这种模式应该说省份是越来越多，我们预计今年以省级作为组织单位来统一进行集中采购，这种模式要占到全国的2/3。这是一个趋势。

　　第二，探索仅仅允许生产企业投标，只允许一道批发环节模式，来压缩和规范环节。这种趋势也是越来越多，比如说广东，现在实行“两票制”，就是由生产企业投标，然后开发票，由配送商直接到医院。之间只允许一个配送商，这是一种模式。另外，现在的宁夏、北京的社区集中采购，目前也是只允许生产企业直接投标，选择或者指定几家，就是很少量的配送企业进行配送，在全市或者是自治区范围内统一配送。湖南省现在明确在同一个城市只允许一道批发环节，另外有些省也正在准备采取这种方式，这是我们了解到的情况。这种模式会大幅度减少中间环节，有利于降低采购成本和药品价格。而且在“两票制”格局下，生产企业肯定会找配送实力非常强的经销商，不具备配送能力的开票公司，可能就会被淘汰，所以我们觉得这种模式一旦在全国推行的话，会全面推动药品经销商在全国范围内重新洗牌，也希望企业关注这个现象。

　　另外一个特点就是科学合理设置采购目录，分类确定不同药品采购方式，这是现在一种趋势，就是说不像过去那样对所有药品都采用公开招标的方式。比如说广东，为了保证廉价老药的市场供应和临床需要，他们为这些廉价老药专门开辟绿色通道，在这次集中采购当中，他们把5390多个品规廉价老药划入不限价、不进价的目录当中，就是直接挂在网上，供医疗机构采购。其他药品，分别采取限价、专家谈判等方式。我们了解湖北、天津、河北这些省实际上也采取了和广东相类似的办法，虽然在提法上不太一样，另外类别可能不太一样，但是总体思路上是一样的。这是目前集中采购当中出现的一个新特点。

　　上面这些新的特点，会对我们下一步的政策面调整具有很重要的意义。

　　药品招标采购工作中的一些问题

　　目前集中采购当中还存在着一些问题，这些问题也是我们下一步政策要调整的一些重点。

　　一个就是利益驱动，使药品集中采购的预期目标要实现起来越来越困难。因为随着招标工作的不断扩展，参与招标的医疗机构、药品企业、中介机构越来越认识到降价对谁都没有好处，这几方现在形成了一个利益联合体，特别是发改委明确要求要严格执行药品15%的差价率之后，医疗机构积极性更有了比较大的抑制，我们也测算了一下，北京几家大的三甲医院，如果严格按照发改委这个15%的差价率来算的话，一年会减少两三千万，应该说他们也是比较抵制的，因为政府推动力量比较强，所以他们必须执行这个。客观上各方都没有积极性，所以通过招标来实现降价这个预期的目标（不光是降价这个目标，还有其他目标），现在是越来越困难。和招标的几个方面都在抵制降价。

　　另外一个问题，单一来源药品价格难以降低。一方面是一些高价药降价很困难，另外一方面就是廉价药。为了规避这种情况，现在企业通过改变剂型和规格，变相地提高价格，所以现在出现了一种现象，就是价格越过，折扣越大，越好销，客观上也抵消了我们实行药品招标采购，实现了他们的好处。

　　还有一个就是目前集中招标采购成本比较高，程序比较复杂，手续比较多，工作量比较大，有一些省份还是按照地市招标，所以对于企业和医院来说都在应付，再加上一些招标代理机构收费和行为不规范。所以这些都大大增加了方方面面的成本，同时对于政府来说，由于分地市进行招标，监管任务非常重，所以管理成本也特别高，应该说和招标有关系的方方面面目前负担都非常重。另外一个就是企业反应比较强烈的问题，现在很多地方招标设置价格门槛，过度地追求低价招标，部分企业出现了重成分、轻成分，重销售，轻生产，重辅料，轻主料，导致了药品质量价格下降，近几年出现了一些问题，都在提示我们要重视，不能只关注一味地降价，还要更多地关注药品质量问题。另外一些相关的专家根据近几年对药品质量监测的数据也在提示我们，药品地不断降价可能会导致药品质量带来安全隐患的问题。所以这些都应该引起我们主管部门的高度重视。

　　药品招标采购可能进行的政策调整

　　基于目前集中采购当中出现的一些新情况和目前还存在的问题，我们下一步在政策调整上，主要有这样一些考虑。

　　大家都知道目前国家十几个部门正在紧锣密鼓地研究和设立总体的医疗体制改革方案。这个改革方案当中，应该说也包括了药品生产流通方面的一些基本政策，特别是提到了要建立国家基本药物制度方面的政策。这个政策出台以后，应该说肯定会对我们目前正在推行的药品集中采购政策带来很大的影响，所以我们从近期来说，因为这个政策在今年会出台，所以近期我们这个药品招标采购政策就不适宜做大的调整，但是根据现在出现的问题，我们也准备在下面一些方面做一些微调，或者是小的方面的调整。我们主要有这样几个方面的考虑：

　　第一，总体的提法。下一步对药品集中招标采购从过去的政策上的提法，现在可能会改成要“加快推进以政府为主导，以省为单位的网上药品集中采购的工作模式”。我们这个提法和过去实际上会有一些变化。就是“加快推进以政府为主导，以省为单位的网上药品集中采购的工作模式”。“以政府为主导”，主要就是想弱化医院目前的强势地位。“以省为单位”主要是解决目前要提高集中采购的规模效率，要降低采购成本，减轻企业和医疗机构各方面的负担。同时“以省为单位”，有利于在全省统一药品价格，保护群众的利益。下面一个就是“网上药品集中采购”，主要是解决信息和采购方式的公开、透明，要规范采购行为，同时有了保之后，能够便于政府加强监管和社会进行监督。所以这是我们下一步从总体上来说，政策描述就是要加快推进以政府为主导，以省为单位的网上药品集中采购的工作模式。

　　具体的方面，我们考虑想在下面几个方面做一些调整。当然目前只是一个考虑。

　　一个就是将集中采购，药品的重点，从全面招标转向企业自主定价招标。因为这些年，国家发改委已经连续二十多次降价，应该说对一大部分药品，特别是政府定价药品，价格空间相对来说不是很大了，而且价格基本稳定。所以，根据这种情况我们下一步要把集中采购药品的重点转向问题比较多，社会反应比较强烈的企业自主定价的药品。这是我们的一个想法。实际上，目前有很多省市已经在这个方面做了探索。他们对于医保目录内价格低廉，临床不宜滥用的药品不再采取招标和竞价的方式，而是直接进行网上采购，效果很不错。刚才我前面也提到了一些省，现在还有一些省市正在研究今后是不是对政策定价的药品不再进行招标。对政府定价的药品，就是按照国家发改委和固定15%的差率，现在有些省市目前正在研究这种方式，应该说不再对全部药品进行招标，从部门之间，就是主管药品招标采购的相关部门之间有共识。

　　对集中采购的重点进行转移，并不意味着我们对政府定价药品放任不管，实际上我们对政府定价这一块还是需要加强监管，但是我们加强监管的方式不是通过药品集中招标采购的方式，而是通过，一个是发改委定期降价，另外一个就是严格要求医疗机构并且执行15%的定价率，同时通过药品采购信息平台监控医疗机构是不是采用。所以集中采购的重点进行转移，并不是对政府定价药品放任不管，而是采取其他方式进行监管。

　　另外一个方面，我们的工作重点，就是政府部门、主管部门的工作重点也要进行调整。这种调整主要是要从过去比较注重具体的来组织集中招标采购，要转向加大对医疗机构采购药品和使用中标药环节的监管上的转移。从政府主管部门冲在前面，转到今后就是监管医疗机构是不是使用中标药，这是今后政府工作的重点。因为现在集中采购当中出现了绝大部分的问题，特别是企业反应的许多问题，我们也进行了分析，应该说绝大部分问题都是医疗机构有政策不执行的问题，所以政府要把主要精力今后放在开展多种形式的监督检查上，同时要加大监管的力度。这是我们在中国工作重点上进行一个转变。

　　还有一点，我们现在要求采取什么方式都可以，但一定要搭建药品集中采购的信息平台，这个主要是想实现药品采购信息的透明化，同时为政府监管提供一个强有力的手段。因为过去没有这个采购信息平台，政府要实现对医疗机构是不是使用中标药，包括汇款情况进行监管没有条件，就是很难做到到各个医疗机构去一家一家的监管，如果现在建立药品集中采购信息平台之后，相关部门可以坐在自己的机关内随时监控医疗机构使用中标药的情况，发现异常就可以直接进行干预和处罚。要实现政府监管，过去没有手段应该说所以很难落实，现在我们要求搭建以省为单位，统一的药品采购信息平台。在这个信息平台上一个是公布所有药品价格信息，医疗机构必须通过这个信息平台上的价格进行招标采购，另外政府可以通过这个平台随时对医疗机构的材料和交易行为进行监管，达到整个药品采购过程的公开、透明和操作的规范。

　　这是我们下一步在药品集中采购方面想做的政策上的一些调整。一个是采购的品种上，重点要发生一些转移。另外就是政府的工作重点上也要进行转移，同时我们要求各地搭建以省为单位，统一药品采购信息平台。这是在药品集中采购方面要做的几件事。

　　相关配套措施让患者享受到集中采购的好处

　　我们下一步在其他方面也要加快一些相关配套措施的同步推进。因为我们现在发现，要想实现药品集中招标采购当初设计的目标，仅仅靠这一项措施很难做到位，必须依靠其他相关措施同步推进，才能保证我们这项措施落在实处。

　　我们卫生部门下一步的重点工作，就是要推进医疗机构的合理用药问题。这个问题不解决好，那么药品集中采购带来的好处也很难体现到患者身上。这是我们卫生部门下一步非常重要的工作。医疗机构合理用药问题，我们现在要求下一步逐步建立全国药物临床应用情况的监控网络，同时还要要求医疗机构开展院内药品监控使用情况，今年我们还要建立药品用量动态监测和超常预警制度，同时加强对医生处方的管理，开展临床用药的评价工作。同时要求医疗机构合理地确定医院使用高价药和低价药药品的合理比例，规范医疗机构和医务人员的用药行为，对医生的出访在医院内要进行定期公示和点评，来纠正片面追求利益而导致的问题。同时我们还要在保证医疗质量和医疗安全前提下推行同剂医疗机构间的检查、检验结果互认制度，比如说我在这个医院做了检查，到另外一个医院去看的时候，中间检查结果、检验结果应该是互相承认的，不应该重复检查。这样减轻患者负担。同时还要进一步完善临床诊疗技术的规范，推广适宜技术和基本药物，指导和规范医务人员医疗行为，逐步实现医生能够从专业角度和病人的实际需要开处方，回归医生的本职。

　　关于鼓励医疗机构使用低价药的问题，目前我们除了刚才强调的，要求不同医疗机构合理确定、使用低价药、高价药以外，目前我们正在跟发改委协调，在价格政策上，药品差价率上能不能采取一些灵活的办法，来鼓励医疗机构使用低价药。在这些方面的工作我们都在进行当中。这是下一步的配套设施，也是卫生部门下一步的重点工作。

　　合理用药问题，卫生部门列入了一个非常重要的议事日程，我们在医院管理、督导当中也是一项重要内容。另外就是尽快改变医疗保障机制，得到合理的医疗价格的补偿。这不是卫生部门一家的事情，需要相关部门相互配合，一方面政府承担相应责任，合理增加对医疗机构的补助，就是说从政府部门疏通，政府部门要提高对医疗机构的补助，同时应该得到合理的医疗服务价格的补偿。另外一方面就是规范医疗机构的收支管理，目前医疗机构在开支上也存在一些不合理的情况，同时调整医务人员的分配和分配方法，这条措施最基本的意思就是说，从正道上我们该给的要给足，该收的要收到，不该支的不支。另外就是改变政府药品价格管理，一个是规范和扩大政府药品目录，另外就是严格新药价格的审批，还要改进药品的定价机制。这些都是和相关部门关系比较密切的改革措施。

　　其他相关措施，比如建立临床药品生产、供应和协调机制，现在临床非常需要低价、廉价的老药品，现在市场上已经没有了，严重影响临床用药需求，所以相关方面应该建立临床药品生产、供应和协调机制，就是各个部门出现这类问题以后，能够坐下来，有效地把这个问题解决。现在上海等地方已经建立了这种制度，对缓解这个矛盾来说起到的很好的作用。还有一个就是继续打击药品回扣和治理商业贿赂问题，加大查处和审查力度，维护群众的利益。可能大家也看到，治理药品制度方面还没有完，今年还有一些新的行动，我们觉得这项工作的开展对我们药品集中采购的整体工作也是非常有好处的。我说这些配套设施的中心意思，就是说目前要解决现在药品生产流通、使用过程当中存在的问题，要想一揽子解决这些问题，仅仅靠药品流通措施是很难解决的，必须依靠相关措施共同推进，才能保证这项措施取得成效。

　　还有一点，目前在药品集中采购方面，可能企业对地方有些问题有很多意见，也欢迎到我们这儿来反应，同时多和地方主管部门做沟通，这样的话有利于问题的解决。（金丰杰整理）