收支两条线：公立医院公益性的回归途径

　　公立医院公益性质淡化原因

　　公立医院的医疗服务成本包括物化成本和医务人员的劳务成本两部分。目前这两部分的补偿机制都存在严重扭曲。长期以来，国家统一定价的收费标准远远低于医院所付出的各种劳务成本和水电气、卫生材料、办公等费用；而政府拨款占医院收入的比重不断下降，医院绝大部分医疗服务成本要依靠医疗收入和药品收入补偿，甚至扩大再生产的相当部分资金也靠医院自行筹集，也就是说患者承担着医院发展建设的很大部分责任。

　　卫生部财务年报资料显示，1999～2006年，我国公立医疗机构的医疗收入和药品收入占其总收入的比例都在86％以上。其间，医疗收入占医院总收入的比重增加了约7个百分点，药品收入占医院总收入的比重有小幅下降，下降了约6.3个百分点。其主要原因是1999年起一些地方实行“总额控制，结构调整”、对药品收入实行“核定收入，超收上缴”等管理办法，在一定程度上约束了医院在药品上的谋利行为，对医院总收入构成产生了影响。

　　总的看来，药品收入仍然是公立医院最主要的经济来源之一，药品收支结余在医院补偿机制中发挥着举足轻重的作用。由于医院物化成本补偿不足，劳务性收费标准明显过低，依靠政府拨款根本无法保证医生工资的发放，更不要谈奖金了。医生为了能保证能够得到自己的工资，必须完成医院对科室的绩效指标要求。这种医疗业务收入与个人收入挂钩的管理机制，引发了开大处方甚至滥用药物，引导病人做一些不必要的检查等一系列不规范医疗行为。

　　医疗服务成本补偿不到位，究其根源还是政府对医院补偿不到位和劳动工资制度改革滞后。因此，医院、医生在扭曲的补偿机制下做出的选择，有着制度上的根源，当然也存在医务行业道德缺失的问题。如果没有良好的制度安排，道德底线是很容易被冲垮的。医院和医生逐利行为的最终受害者是患者，反映到社会层面，就是看病难、看病贵成为众人瞩目的热点，医疗卫生行业成为群众满意度较低的领域。对公立医院实现收支两条线管理，正是基于这样的现实背景提出来的改革思路和制度安排。

　　实行收支两条线管理的必要性

　　公立医院实行收支两条线管理，就是在政府科学核定公立医院收支标准和总额的基础上，实行收大于支的上缴，支大于收的补助管理办法。其实质在于，既要保证政府履行对公立医疗机构必要的保障责任，也要通过控制医疗机构收支规范其医疗服务行为，使公立医院回归公益性质。选择这一预算管理办法，主要基于以下理由——

　　首先，政府对公立医院负有双重责任：一是作为资产所有者，理应履行其资产管理责任和承担盈亏责任。二是作为社会管理者，理应履行其公共管理责任，切实加强对涉及群众切身利益的医疗服务行为的监督和管理，督促医院规范服务行为，保证医院提供安全、有效、价格合理的医疗服务。对医院监管的关键环节是财务收支管理，对收支监管的关键措施是收支两条线管理。

　　其次，实行收支两条线管理是保证公立医院公益性的根本措施，可以切实改变目前公立医院“以药补医、收入归己、自行支配”的经济运行机制；实行超收上缴的办法，有利于从严控制公立大型医院数量和规模、有利于提高公立医院资源使用效益、有利于从严控制医院高新技术和装备、有利于发展基本医疗和适宜技术。

　　第三，医药分家改革无法解决公立医院补偿机制。

　　1.与医院药品零加成改革一样，医药分家也不能解决医院的成本补偿问题，需要财政对医院药品收益损失给予弥补，否则，医院将面临严峻生存威胁。医药分家后还可能出现医疗质量和用药安全等问题。

　　2.在药房托管模式下，医院一般拿到药品收入的30％～35％，远远高于国家规定的进销差价率，说明医院还不能脱离“以药补医”的补偿模式，老百姓还是承担了较高的药品零售价。

　　3.医药分家本身对缓解乃至解决老百姓看病难、看病贵问题的作用非常有限。一方面药品的价格还难以规范，医药分家、药房托管仅仅在一定程度上弱化了医院和医生的利益驱动，药价问题还是无法真正解决，还将加大政府对药品质量和价格的监管成本。另一方面，老百姓支付的医药费用中还有诊疗费、检查费、手术费等医疗服务项目，即使控制住了医院药品收入，不解决医院成本和医务人员劳务补偿问题，在旧问题解决的同时，必然冒出新的问题，老百姓支付的医药费用不可能从根本上降下来，甚至更高，到了那种情况，政府管理部门将面临更加尴尬的局面。

　　4.目前实行医药分家改革比较成功的是层级比较低的医疗卫生机构，缺乏大医院试点成功的案例。而且，个别医院试点取得一定的成效也并不能保证全面实行就能够成功。

　　5.药房托管不能完全切断医药公司（代表）与医生的利益链条，反而还可以通过更加隐秘的利益挂钩手段刺激医生开出更加不合理的处方。

　　实行收支两条线管理的可行性

　　一、合理核定收支，建立激励约束机制。

　　在核定医院收支时，可引入“标准收入”和“标准支出”的概念，促使医院提供优质医疗卫生服务，合理收取补偿医药成本的费用，控制医院支出水平。政府有关部门可以根据医院的房屋设备数量和种类、职工人数及人员结构、历年服务数量和社会平均收费水平等因素核定医院的合理收入，督促医院完成服务任务并取得相应收入。在合理确定人员编制的前提下，分别按照大、中、小学教师工资的标准，核定三个等级医院医务人员的工资总额，按照提供的服务量的一定标准核定基本运行经费。通过比较科学的方法，合理核定公立医院应该达到的收入规模和允许的支出水平，收大于支的部分上交财政，收不抵支的部分由财政弥补。同时，加强对医院收支过程的动态监管和医院运行结果的绩效考评。此外，对公立医院可以考虑实行淘汰制，对绩效评不合格、群众反映不好的医院，可以实行产权改革，不再由政府举办。我们相信，在行收支两条线的预算管理方式下，通过采取综合监管措施，完全可以做到既激励先进又不保护落后。

　　二、医院历史欠债本来就无可回避。

　　医院历史欠债大多是资本性投资缺口和拖欠药品企业的货款，在公立医院的债权债务关系中，政府才是真正的债务人，自然应对合理债务承担兜底责任。

　　三、实行收支两条线管理已有工作基础。

　　现行政策规定医院实行“核定收支、定额或定项补助，超支不补，结余留用”的预算管理办法，尽管政府在核定预算时还难以做到非常准确。但是，这一预算管理方法已经实施了8年，各级卫生主管部门及财政部门对所属医疗机构的收支情况应该说是心中有数的，这一点为实行收支两条线管理打下了良好的工作基础。

　　四、其他领域积累了收支两条线管理的成功经验。

　　1996年我国颁布了《国务院关于加强预算外资金管理的决定》（国发【1996】29号），针对预算外资金的使用脱离财政管理和各级人大监督，乱支滥用现象十分严重等问题规定：财政部门要在银行开设统一的专户，用于预算外资金收入和支出管理。部门和单位的预算外收入必须全额上缴同级财政专户，支出由同级财政按预算外资金收支计划和单位财务收支计划统筹安排，从财政专户中拨付，实行收支两条线管理。这一管理办法实施取得了预期效果，如交警罚款等基本做到了应收尽收、合理使用，为后来实行部门预算改革、预算内外收支统管创造了条件。因此，在实施收支两条线管理的过程中，财政部门和主管部门已经积累了一定的成功经验，可以为公立医院实施收支两条线管理提供借鉴。