江西医改调查 江西城镇居民医保5月全面铺开

　　·编者按·

　　江西省的九江是我国最早进行医改试点的地方，其医改经验直接促成了后来城镇职工医保体系的诞生和走向成熟。2006年5月，江西将开始医改的另一个尝试，全面铺开城镇居民医保。江西的城镇居民人均可支配收入仅有9551元，人均财政收入超过1000元的，其医改经验对全国其它地区有一定的参考价值。

　　在财政资金筹集上，将按照7：1：2的比例，由江西省财政、市级财政和区级财政进行筹集，以保证城镇医保的顺利进行。

    本报记者　张凤安　南昌报道

　　出生刚4个月的江西南昌小男孩夏一凡，是不幸中的万幸。

　　2007年4月16日，夏鹏跃夫妇抱着夏一凡来到百花洲街道社区卫生服务中心，这是他们所居住小区的医保定点机构。夏一凡刚出生，就被查出患有先天性心脏病，治疗手术至少要七八万元，而此时，夏一凡已经不可能参加商业保险。

　　如今，夏一凡巨额的手术费将不再由他父母完全承担。

　　此前的3月31日，江西省在南昌市东湖区铺开城镇居民医保试点，像夏一凡这样带病在身的城镇居民，如果参加医保，一个月后就可以享受一部分医疗费用报销的医保待遇。

　　本报记者获悉，从2007年5月开始，江西省将率先全面铺开城镇居民基本医疗保险，目前一份名为《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见(送审稿)》(即江西城镇居民医保方案)，已经送交江西省政府省长办公会，正等待最后批准。

　　“江西2007年的城镇居民医保覆盖率不低于33%，到2008年，实现城镇居民基本医疗保险的全覆盖。”江西省劳动和社会保障厅医保处副处长唐剑华向记者表示。

　　而3月前启动的南昌市东湖区医保方案将是此次江西在全省推广的蓝本。

　　东湖蓝本：建立四大补偿标准

　　南昌市东湖区的医保方案有许多做法在全国尚属首次。江西省在5月开始推广中，也将参照东湖方案，分别建立起“门诊补偿、特殊病种补偿、住院补偿和风险补偿”的逐级提高补偿待遇的多层次医保补偿体系。

　　城镇居民医保要不要建个人账户，在全国各地的试点中，一度引起争议。但在江西东湖方案中，采取了一个折衷的做法：虽然不再建立个人账户，但实际上建立了“准个人医保账户”，即所谓的门诊家庭补助。

　　本报此前报道的吉林试点采取的做法是：提取缴费标准的20%设立家庭账户，规定这部分钱只用于家庭参保成员在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费用支出。

　　江西的方案更为灵活。“门诊家庭补助，主要目的是让老百姓参加医保的实惠看得见、摸得着。”唐剑华向记者强调，他负责的江西全省城镇居民医保方案也秉持这个原则。

　　跟全国一样，低水平、全覆盖也是江西方案中的指导原则。江西的城镇居民医保也以大病统筹为主，重点扶持。而对于以大数法则支撑的医保，必须吸引更多的人参加。

　　东湖区的做法是：在看门诊时，参保人发生的医疗费用，50%从筹集基金中得到补助，标准是成年人每人每年50元、未成年每人每年30元。家庭成员之间可以互相使用这笔补助，直到用完为止，没用完的接转到下一年度。这一规定不仅使参保对象的受益范围扩大，也提高了家庭的补助水平。

　　“特殊病种门诊补助”是东湖方案的另一个亮点。有些病虽不至于住院，但花费很多。在一个年度内，一名参保对象累计发生的单个特殊病种门诊医疗费用的最高补偿限额是800元，多个特殊病种的门诊医疗费用的累计最高补偿限额是1000元。

　　这对于城镇居民人均可支配收入仅有9551元，人均财政收入超过1000元的江西来说，是比较大的补助。

　　但更大的还是住院费用补助。之前提到的夏一凡，其手术费如果超过5万元，将可获得3万元的住院费用补偿。半个月前参加了医保后，夏一凡的父母决定带他到上海做手术。此外，东湖的补偿方案还设立了风险补偿，参保的未成年人如果因病或意外事故死亡，其法定受益人将从医保统筹基金中一次性领取1万元补助。

　　资金筹集：省财政占70％

　　从3月31日开始，不到半个月，东湖区有2万人参加了医保，但与东湖区20万的参保目标还有很大的距离。在全面启动此次改革前，南昌市和东湖区政府对东湖未参加医保的人数进行了摸查，并考察居民的参保意愿。“参保人数将直接决定此次城镇医保改革的成败。”南昌市东湖区劳动和社会保障局副局长付振海说。

　　参保人数和意愿还与参保费用直接相关。按照东湖方案，成年居民每年缴费240元，其中个人需交费用144元，另外96元由财政负责；未成年人每人每年缴费100元，其中个人缴费60元，财政负担另外的40元。包括低保居民、重点抚优对象、六类参战失业人员等，不需要交纳一分钱，即可享受医保待遇。

　　在财政资金筹集上，将按照7：1：2的比例，由江西省财政、市级财政和区级财政进行筹集，以保证城镇医保的顺利进行。“小病及时治疗、慢性病和特殊病及时预防、大病及时救助。”江西省劳动和社会保障厅医保处处长唐剑华解释说。

　　定点医院：成败双刃剑

　　在资金筹集之外，此次东湖医保改革的一个重点是对医保定点医院(机构)的选择。

　　南昌市建德观127号，是东湖区百花洲街道小金台社区服务站。这个面积150平方米的社区卫生服务站，在三个月前仅有一个主治医生、两个护士。现在主治医生和护士各增加了一名，还增加了一位医疗技术师，必要的医疗设备以及几百种常用基本药品。此外，还将建立规范的全科诊疗室、治疗室、健康信息管理室、预防保健室、医疗垃圾处置室和观察室。这就是在医保改革下，东湖区社区卫生机构的全貌。

　　定点医院还有另外一个职责———垫付参保居民看病可“报销”的那部分医疗费用。老百姓看病，可以“报销”的部分，不需要拿单据到医保局去办理，由医保定点医院在结算时直接扣除。当月底，医保定点医院则与医保统筹基金直接进行结算。

　　“这样做，既方便了老百姓，也形成政府、老百姓监督医院的格局。”付振海告诉记者，他是东湖医保方案的主要设计者之一。

　　但这样做也可能带来另一个风险。两年前，因为城镇职工医保统筹基金亏欠巨额医疗费，导致南昌市一些医保医院联合抵制职工医保。另外，定点医院尤其是社区卫生服务站，由于是看病首诊的地方，其服务和治疗水平直接影响了其他还未参加医保的居民。付镇海将此誉为“双刃剑”。

　　按照此前的测算，此次东湖医保改革，如果20万居民只有不到一半人参加，造成的资金缺口将达到4000万。“我们不能亏欠了医保定点医院的钱，财政会最后兜底。”在东湖区启动城镇居民医保改革时，南昌市东湖区区委书记高鹰群表示。