医改第7套方案下月提交 政府购买医疗服务

　　3月31日，随着一纸协议书送达北京师范大学相关课题组，中国医改最新一套方案，即第7套方案又挤进了原本6名“选手”竞逐的跑道中。据悉，本套方案将于5月20日前出台，而前6套方案则原定于本月下旬提交。

　　“北京师范大学某课题组是与国家医改协调小组的组长单位发改委和卫生部共同签署的协议，因此成为第7套医改方案的独立提交机构。”社会保险研究所所长何平向记者证实。一位卫生经济研究专家认为，在医疗改革方案即将确定的前夕，第7套方案的突然出现，其背景耐人寻味。

　　种种迹象表明，临近医改方案最后讨论阶段，各方在医改思路上的争议态势日趋加剧。

　　第7套方案亮相：医改节省1000亿

　　“北师大版的医改方案应该说是一种低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健的方案。”上述专家向记者透露，第7套方案主张政府作为医疗筹资的主体，代表患者成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务。患者不需要向医疗机构直接付钱，而是向政府购买医疗保险，政府再依据参保人数购买医疗服务，有别于目前依据患者人数或病种及医疗项目的数量付费的方式。

　　据该专家分析，第7套方案的特点在于：政府支付的固定医保“人头费”，决定了医疗机构只能靠固定的医保收入生存，医生们将自觉选择疗效最高、成本最低的治疗路径为患者提供医疗服务。

　　由于医保收入是按固定人头算下发的，因此医生们开大处方、滥开贵药或搞过度检查，并无助于自己的收益。因此这会让他们主动杜绝过度的医疗行为，从而解决“看病贵”问题。另一方面，如果医生们一味地压缩成本而不顾疗效，也会被患者投诉，无法通过政府的考核，会因医疗服务不佳而丢失医保合同。医疗机构将在成本与效率之间自动寻找平衡点。

　　“与现在医院都‘盼着患者盈门’的情形不同，在第7套方案中，医疗单位将尽量保证‘患者不登门或少登门’。这意味着他们平时必须经常下到社区，主动帮助老百姓解决健康问题。所以，这套方案对于解决看病贵、提高医疗质量、保障公众健康都能够进行正向引导。”该专家说。

　　对于这一思路实施的前提条件——“医保资金的筹措问题”，专家预测，第7套方案将会采取“以政府为主导”的观点，“政府从一般税收和社会保险两个途径筹资。凡是有支付能力的人都必须交纳医保费用(城、乡标准可以有别)，人人都要加入医疗保障体系。而对于实在没能力支付的人群(如贫困的农民、城市贫民、学生以及儿童)则由国家投入200多亿元人民币，建立医保系统。从而保证人人参保。”

　　据该专家称，第7套方案这样做的另一好处是国家财政的负担并不重：测算下来，整个医改总费用不需要此前卫生部医改课题组估计的2000多亿元，而只需1000多亿元。

　　“市场”与“民营”：退出中国医改？

　　“医改必须鼓励‘市场化’和‘民营化’”，一位接近医改协调小组的专家证实，第7套医改方案高度强调政府主导，但同时也重视了发挥市场的活力，“政府在医疗筹资和服务购买上发挥主导作用。但是，在服务提供上，该方案强调发挥市场的灵活性和主动性。”他说。

　　该专家表示，虽然目前各家方案还都没有定稿，但从前一时期各方案制定者公开发布的医改思路分析，似乎国务院发展研究中心、北京大学以及复旦大学等单位的医改思路并不存在本质上分歧，并都与卫生部的主流思路很接近。

　　记者了解到，卫生部提出的医改思路是“政府主导，优先保预防和小病、投资供方(公立医疗机构)”。此前，北京大学李玲教授和国务院发展研究中心葛延风教授以及复旦大学的一些相关专家们也分别在各种场合公开表示，医疗服务必须以政府干预为主导，必须坚持公益性质，医院产权制度改革不是解决医疗问题的关键等观点。其中，北京大学李玲教授曾于2006年为中央政治局进行医改讲座，有专家猜测，“政府主导派”的意见将可能在医改中获得较多支持。

　　“前6家独立机构中，世界卫生组织、世界银行和麦肯锡的具体思路尚在形成中，目前还不明朗。另外3家思路似乎相近，这有些不寻常。所以，在医改方案交卷前夕，有关部门紧急增加第7家独立机构，是想‘稀释’过于‘扎堆’的医改思路。”该人士说。

　　据专家透露，国务院发展研究中心、北京大学以及复旦大学3家思路相近的独立机构与北师大在“医保筹资必须由政府主导”的问题上具有共识，但在其他方面则分歧颇大。例如，3家机构都明确主张政府必须坚持对医疗机构的主导地位，拒绝医疗领域的市场化和民营化，建立基本卫生保健实行公费医疗制度而非全民医保制度，不同意建立医疗服务的购买机制，坚持对公立医疗机构实行“收支两条线”(即基层医疗机构的所有收费都交给管理部门，再由管理部门经考核向下分配)等。

　　多位卫生经济专家针对第7套方案向记者指出，“购买医疗服务”、“引进市场化”等做法会使医疗部门面临前所未有的压力，这是卫生行政部门不太习惯的做法，第七套方案的思路推行起来会有很大难度。

　　医改方案：

　　1月 由卫生部主导制定的一份以政府承担公共卫生及全民基本医疗、政府财政投入主导卫生事业为基本思路的医改新方案初稿，经媒体披露后引发来自各界的争论和质疑。[卫生部医改方案引发三大争议]

　　3月10日 卫生部副部长陈啸宏传出国家有关部门委托6个平行机构制定医改方案的消息，这个六个机构分别是世卫组织、世界银行、知名国际咨询机构麦肯锡、国务院发展研究中心、北大、复旦。[医改新方案加快酝酿 六套备选方案四月底上交]

　　世卫方案初解：世卫组织专家用“公平、效率(控制成本)、质量”三项原则来定义中国卫生系统的改革目标。世卫专家称为了避免卫生领域的“政府失败”(如服务提供方面出现垄断、缺乏竞争等)，应该在医疗卫生服务的提供和定价上积极地发挥市场机制的作用，鼓励私营卫生机构参与医疗服务…

　　北大方案：主要目标仍是以人人享有健康的全民保健体制为终极目标，国家财政加大对国民健康投资。北大医改小组内部比较认可的医疗制度改革方向是，医改方案的制度选择上，主要在服务筹资上分开：公共卫生，政府埋单；基本医疗，社会埋单；高端医疗，个人埋单。外界多认为，北大方案将最有可能成为医改小组参照的主流方案。[详细]

　　复旦大学方案：与北大方案在诸多方面可能会比较一致，两个大学已经多次就此问题组织了交流与讨论。[详细]

　　国务院发展研究中心：医疗服务必须以政府干预为主导，必须坚持公益性质，医院产权制度改革不是解决医疗问题的关键等。据专家透露，国务院发展研究中心、北京大学以及复旦大学3家思路相近的独立机构与北师大在“医保筹资必须由政府主导”的问题上具有共识，但在其他方面则分歧颇大。[详细]

　　劳动保障部医改方案：一由政府对公共卫生承担全部责任；二由公共支出（政府财政和社会保险）为疾病风险承担主要责任，个人承担部分责任。

　　背景资料：六套医改备选方案将上交 提供者包括世卫

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