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冠心病治疗方案:放支架不如药物治疗

  据估计,我国的冠心病发病率是千分之4.6,并且有年轻化的趋势,现有心肌梗死病人200万,每年新发心肌梗死50万人。冠心病的治疗方法主要有药物、介入和搭桥手术三种,尤其是介入治疗,主要就是百姓日常说的放支架,由于其微创以及对于症状缓解的显著效果,使用越来越广泛,一份统计资料显示2001年我国行心血管介入治疗的患者人数不足2万,而2006年已经逾越10万人次。

  在介入治疗迅猛发展的同时,它的安全性也越来越被重视,从去年药物洗脱支架就能看出。而最近,著名医学杂志新英格兰医学杂志4月将发表一篇论文,研究表明:每年超过50万人因为胸部痛闷(有血栓)而接受的血管成形术治疗(主要指放支架)是不必要或不成熟的, 因为要去除动脉中的血栓,用药物治疗不仅便宜而且一样有效。这一惊人的发现是对现最流行的心脏疾病治疗方案的极大挑战。

  该试验选取了来自美国和加拿大共2287例患者,在COURAGE试验中,2287例患者均依据指南,接受理想的药物治疗,包括他汀类药物、抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂(ACEI/ARB)和β阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达到60~85mg。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。在此基础上,患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。随访2.5~7年,随访的中位数时间4.6年。五年随访快结束时,两组中超过70%的病人都不再受心绞痛的折磨,而它是心肌血供受限最常见的症状。

  对于这样的研究结果,心脏病专家如何看待

  在近日举行的中国介入心脏病学大会(CIT)新闻发布会上,与会的各位专家也就这个研究结果发表了各自的看法,专家有中国介入心脏病学大会主席高润霖、血管内超声领域的先驱者Gary S.Mintz、国际TRI网络NPO主席斋藤兹、沈阳军区总医院副院长韩雅玲等。

  几位专家指出了这个试验中的几点不足:一是这个临床试验持续了七年之久,而近年来介入治疗的发展速度是非常快的,可能试验结果在一定程度上不能代表现在介入治疗的水平和疗效。二是作为对照组的病人,一部分是在服用药物以后,最终做了搭桥手术,这部分病人的预后也计入到了药物治疗组。三是入选病人的流失非常严重,最后平均下来一个心脏中心一年就2个病人入组,这样的结果是缺乏一些科学性。但是同时高润霖院士也指出,对于慢性稳定期性的心绞痛病人,还是建议先使用药物治疗,并且最近也刚推出了“慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南”,希望广大医生都参考指南对病人进行治疗。

  对于药物支架的安全性,高润霖院士谈到,现有的资料表明药物支架不增加死亡,不增加心肌梗死的几率,但是可能会增加晚期血栓的形成,但是发生率非常低,在做完药物支架以后,患者必须服用双重抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)不应少于12个月。对于一些近期可能做手术的患者,不建议使用药物支架,总的来说,药物支架是安全的。

  以下是国内著名专业医学论坛丁香园中网友的评论:

  网友一:

  "领导这一临床研究的是美国纽约州水牛城总医院的医师Dr. William Boden. 他对媒体说“他们花了五年时间来对比该标准治疗和药物治疗,在病人症状上真的没有显著差异。"

  注意,只是“症状上没有显著差异”,而且只有5年。我觉得这个报告说明不了太多问题。临床上很多有症状的冠心病病人做过支架后症状明显改善;再者,如果单单吃药就能解决问题病人在门诊就搞定了何必住院?而且这片文章的设计本身就有问题“Dr. William Boden.博登说.’我们特意选了病重,症状多的病人组用药物治疗,给病情轻的患者组用血管形成术治疗,给后者更好的机会证明其价值‘。”这里犯了实验设计的基本错误:非随机对照。你怎么知道你所谓的病情轻不会恰恰就严重影响了介入手术的疗效导致介入组和药物组没有显著差异?你判断病情轻重的标准又是什么?

  介入手术当然有它的指南,而指南的修订则需要更多的证据,充分权衡利弊后作出修改。临床医生要做的就是充分领会指南精神及结合病人实际情况作出综合判断(当然有能力也可以做临床研究评价指征的适用性),而不能只靠一篇两篇文章就决定病人该不该做介入手术。

  但如果说用支架预防冠心病谁都知道不可取。正在做这些事的医生们,请扪心自问你们的良心何在。

  网友二:

  Dr. William Boden.博登说."我们特意选了病重,症状多的病人组用药物治疗,给病情轻的患者组用血管形成术治疗,给后者更好的机会证明其价值。 所有患者都给与阿司匹林、降胆固醇他汀、 硝酸盐、ACE抑制剂、β-阻滞剂和钙通道阻滞剂等药品治疗,使患者解除减缓胸痛,所有患者同时给与必要的饮食,运动,和戒烟等生活方式指导。其中半数的病人再额外给与血管形成术治疗。

  应该是试验设计上有问题,我是一个主要方向是神经介入的神经外科医生,支架成形术主要用于严重狭窄、药物不能控制的血管病变,如果用于狭窄程度轻的病变改善可能就不明显了,所以这有设计上的偏倚。就像你用弹弓打犀牛和大炮打蚊子对比,结果可能还是一样没差异。

  不过就我们医院和我个人来讲,治疗前要详细评估,能用药物控制症状的尽量还是用药物控制,不过对重度狭窄药物不能控制症状的支架成形术还是必须的。总之,是一个严格选择病例、防止支架滥用的问题。

  网友三:

  虽然5年后两组心绞痛缓解率没有差别,但是药物治疗组因为心绞痛而行血运重建的发生率明显比PCI组要多,药物治疗组中心绞痛得到缓解的病人应该包括那些行血运重建的病人吧,

  而我们也知道,在临床上病人是因为痛了难受了才来看病的,如果不痛的话很多人根本不来医院的,住院就更是如此了,一般都是药物控制不来了,只好住院。

  所以我个人认为:PCI对于缓解症状的疗效应该得到肯定,PCI与药物各有长处和短处,应该合理利用他们,任何东西都是过犹不及啊。(本文由搜狐健康综合,感谢丁香园网站的支持!)

(责任编辑:邵沛)

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