卫生事业单位推行“两分”改革任重道远

　 1“政事分开”试点尚未触及实质

　　概括地讲，“政事分开”主要是指政事职能分开、政事机构编制分开、政事管理方式分开及政事经费分开，即卫生事业单位不再承担任何卫生行政职能，而是建立一套符合事业单位自身特点的等级规格和管理方式，筹资渠道可以朝多元化方向发展。

　　江苏宿迁模式自2000年开始，江苏省宿迁市对全市124家乡镇卫生院、7家县级以上医院全部进行整体产权转让。其中，乡镇卫生院主要采取股份合作制、拍卖、兼并托管等方式；县级以上医院则采取整体或部分转让等形式。现在全市只保留4家县级医院。

　　与此同时，政府重点建设市级疾病预防控制中心、传染病防治中心、公共卫生救护中心、妇幼保健中心和血液采供中心和市县、乡、村防保网络，完善医疗卫生监督体系和药品监督体系及新农合制度，并将农村预防妇幼保健工作从乡镇卫生院独立出来，在各乡镇设立“防保所”。

　　河南新乡模式中国华源集团和河南省新乡市政府签订协议，以有偿方式整体接受新乡市中心医院、新乡市第二医院、第三医院和新乡市妇幼保健院、新乡市中医院5家医院的净资产。

　　该集团的中国华源生命产业公司与新乡市国有资产管理委员会成立华源中原医院管理公司，注册资本1.5亿元人民币。其中，华源公司以现金投入1.05亿元，占有70％的股份；新乡市政府以5家医院的净资产投入4500万元，拥有30％的股份。医院管理公司对5家医院实行集团化管理，协议期限50年。目前，新乡市只保留对精神病医院、一家医学院的附属医院和一些专科医院的管理权。

　　南京模式南京市卫生局2004年2月出台“深化全市卫生改革的若干意见”，明确市政府只举办建制镇的卫生院、代表区域内医疗发展水平的综合性医院和中医院，以及传染病和精神病防治机构、妇幼保健机构、急救医疗机构、采供血机构等，其余的都将推向市场。

　　目前，南京的高淳县对非建制镇卫生院进行产权制度改革。从2001年下半年起，8家非建制镇卫生院用近一年的时间，全面完成了这一改革，实现了资产的彻底置换，人员也全都重组上岗。据了解，8家医院全部被内部人员买下，实行的是不十分完全的股份制，但明确界定了产权界限和产权主体的权利义务关系。
　　浙江杭州模式2003年9月，杭州市明文规定鼓励境外资本、民资兴办营利性医疗机构。主要政策有：这类医疗机构不受区域和数量限制并享受工业企业招商引资优惠政策；新办医院前3年享有相应的免税政策；实行“管办分开”，符合条件的可作为医保定点单位。

　　该市还明确，国有资本原则上退出控股地位，鼓励经营者持大股，不提倡租赁承包、委托管理、分立改制等做法；全市只保留少数代表市级医疗水平的大型医院作为公立医院，对社区一级医院整体出让，二级医院则视情况改由国有控股或参股，并设立一两家慈善医院，对城乡低保户、特困户和困难户提供基本医疗服务；政府加大在公共卫生方面的投入。

　　实施公立医院“政事分开”改革，核心是界定政府在卫生领域提供公共服务的角色，划清政府与市场的界限，其中最难迈过去的“坎儿”，是事业单位国有资产的处置与重组。

　　目前针对医疗机构的“政事分开”改革是不完全的，大部分是局部性、小范围的试点，尚未触及最根本的人事分配制度。改革思路多沿袭政企分开，简单地把属于国有资产的医疗机构关、停、并、转，或者打着产权改革的旗号一卖了之，并未建立有效的解决委托人和代理人问题的激励机制和约束机制。

　　实际上，政与事不可能截然分开，因为政府有责任提供并管理公共卫生服务的职责，这就使政事职责分开存在两难困境，即公立医疗机构改革需要政府参与，但政府参与又使政事关系难以做到实质性的分开。所以，“政事分开”只能是适度的，其分合限度一定与国家对卫生事业职能的界定与调整有关。

　　基于我国的现实，医疗服务提供须以公立医疗机构为主。在进行政事分开之前，先要重组卫生事业机构，针对其提供产品的性质进行分类管理。由政府承担的职能由政府回收，对提供私人产品的服务机构或部门或转为国有企业，或转制成私人组织。重组卫生事业机构，必须在条件成熟的情况下实施，否则会产生职工福利、待遇等新的问题，若改革成本大于预期效益，还不如不改。

　　2　“管办分开”形式多但不到位

　　上海模式2005年9月，上海申康医院发展中心正式挂牌成立，标志着该市公立医疗机构“管办分开”改革正式启动。该中心受市国资委的委托，承担投资举办市级公立医疗机构的职能，监管并负责其国有资产的保值增效，同时作为市政府的办医主体，引导医疗机构提供质优、价廉的医疗服务。

　　改革后，市卫生局除继续全面履行公共卫生管理职能，强化行业管理外，工作重点放在宏观调控、规划管理、政策制订、准入管理、质量监控、信息发布、监督执法和为卫生改革及医院发展创造公平、规范的良好环境上。

　　江苏无锡模式无锡医改自2001年6月开始，是我国唯一实施公立医院“托管”的试点城市。医疗机构被“托管”后，卫生行政部门不再直接干预医院的经营管理，只从国有资产增值、保值等方面进行宏观监督和管理。“托管”没有实现“管办分开”。

　　2005年9月，代表政府履行国有资产出资人职责、接受市卫生局业务指导和行业管理的无锡市医院管理中心正式挂牌，拉开了“政事分开”及“管办分开”的改革序幕。该医院管理中心与无锡市卫生局是平行建制，互不隶属，有11家医疗卫生单位整建制地从市卫生局剥离，统一编入医院管理中心实施管理。市卫生局主要负责制定行业规划和政策法规，依法承担全行业监督职能，重点发展农村卫生和社区卫生服务，负责直接管理疾病控制、卫生监督、急救中心及中心血站等机构。

　　北京海淀模式2005年5月，北京市海淀区公共委员会正式挂牌成立，承担辖区内具有公共服务职责的事业单位人、财、物的管理，整合行政资源，提高政府管理公共卫生服务质量。

　　海淀区“公共委”是区政府的特设机构，与其他政府职能部门是平行关系，但没有公共行政权力。
　　“公共委”成立后，负责医院等所属事业单位法定代表人的考核任免，而其他人员则由事业单位自主逐级聘任。同时采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院等事业单位建立“契约式”管理模式，逐步实现公共服务资源由部门内配置向全社会配置的转变。在北京海淀第一批划转“公共委”统一管理的29个事业单位中，原区卫生局下属的医院和卫生服务中心共26个。海淀区卫生局的部分科室也并入“公共委”，22家医院与卫生局脱钩划归“公共委”管辖后，形成新的公司制结构，在人事管理和薪酬设计等方面具有自主权。

　　“管办分开”的实质，是通过政府组织结构和职能分工的改革，增强行政能力，使政府更好地发挥管理效能。
　　目前，公立医院“管办分开”的试验性改革方兴未艾，但改革试点同样是不完全的。如有些地区将“管办分开”的原则应用到公共卫生领域；有些地方将公立医疗机构纳为属地化管理，逐渐脱离原来的行业行政主管部门，形成新型公立医院“管办分开”模式；有些地方为改变乡镇卫生院个体承包、分散经营状况，以特许经营模式实现所有权与经营权分离。上海模式探索全市统管的路子，但“管办分开”的对象仅为22家市级医院，其余医院及社区卫生服务机构并没有纳入，加上政府在卫生领域的管理职能本来就分散在十几个部门，无法将相关决策直接落实到专门的医院管理机构中去。

　　实际上，“管办分开”是将政府内部决策职能与执行职能适度分开，就像一条船航行将“掌舵”与“划桨”分开一样，政府部门应担负制订政策、规范标准、实施监督等职能，而具体事务及提供服务则由执行机构负责。需要强调的是，“管办分开”不是公立医疗机构产权制度改革，而是所有权与经营权分离的改革。

　　3　把握“两分”内涵

　　首先应认识两个“分开”之间的关系。两个“分开”既是相互区别的，又是相互关联的。两者的区别在于，“管办分开”属行政机构内部管理职能的划分和转变；“政事分开”则是重新界定政府在公共服务提供中的角色，以及如何干预市场失灵，制定卫生事业单位制衡机制，以提高行政管理的效率。两个“分开”相互关联的表现是，两者都是手段，目的是促使政府从现在的“全能”、“权威”、“人治”政府，向“有限”、“民主”、“法治”政府转变。

　　其次，由于两个“分开”都涉及政府和公立医疗机构，改革着力点主要集中在产权制度和医院内部机制改革的问题上，而产权的改革容易产生内部人控制现象，所以，两个“分开”改革须综合考虑，不能顾此失彼。

　　第三，在目前条件下实施两个“分开”，必须在适宜的环境中进行，不能采取“一刀切”。如在市场环境好的情况下，政府可以更多地考虑维护市场秩序，确定游戏规则，对服务进行监管。反之，由政府直接提供服务，可能效果更好。

　　第四，两个“分开”的实现都离不开完善的法律和监管框架的支撑。改革的效果也有赖于政府的公共财政、人事制度及分配制度等系统改革的逐步推开和总的政体环境的不断完善。

　　4　相关政策建议

　　由于我国医疗卫生行业的事业单位具有复杂性和多样化特征，改革的设计与实施必须充分考虑不同的环境及对员工的影响。改革应该是渐进的，而且应该审慎进行。

　　（一）重新界定政府角色，明确各级政府提供公共服务的职责。
　　卫生主管部门应集中精力进行行业管理，按照区域卫生规划要求，对医疗服务资源配置予以宏观调控，严格对医疗卫生机构进行市场准入管理和质量标准控制，加强依法监督和行政执法，确保政府办医宗旨的实现。

　　（二）重组事业单位并进行分类管理。
    需要在中央层面建立一个跨部门的改革领导小组对事业单位改革进行指导和监督。改革领导小组的工作至少包括：对事业单位进行统计调查获取详细信息；制定总体改革战略，包括改革原则、阶段划分、时机选择和改革责任；准备法律法规草案和修改法律法规的建议；准备绩效管理的框架文件；协调中央部委和地方政府的改革行动。

　　应逐步建立健全公共卫生服务提供的保障体系，组织好各项改革。如建立健全公共服务法制保障，对事业单位的性质、法律地位、管理体制、机构编制作出明确的法律规范；政府应改革预算管理，更好地协调资源与优先次序之间的关系；人事制度改革应由行政任用向契约聘用转变，强化事业单位用人的自主权，真正做到让其自主设立岗位、自主聘用、奖惩甚至自主辞退所有人员等。通过人事制度改革，控制两个“分开”改革对员工的影响，尤其应避免改革中片面强调对经营者的激励，而忽视给予委托人和职工群体以必要的激励的做法。

　　（三）以健全财务和资产管理制度为中心，完善事业单位的内部治理结构。
　　推行两个“分开”改革，需建立规范的事业单位国有资产管理制度。对此，当务之急是要明确事业单位的国有资产管理主体，对国有资产实行统一监管。同时应明确规定将非经营性资产转为经营性资产使用时，必须坚持有偿使用原则，其收益必须纳入事业单位的统一预算，实行统一的事业单位会计标准，并建立规范的收入分配资金管理制度。

　　（四）以综合绩效评估制度为中心，建立强化监督约束机制。
　　应提倡建立并有效实施绩效管理合约，明确每一级政府在公共服务中的作用和最低服务标准。在事业单位和政府部门之间建立资源协议，明确绩效标准及资金使用规则。评估工作尽可能吸收专家和社会中介组织参与，广泛听取社会各界的意见。评估手段应科学、简便，尽可能与行政首长任期考核、公共资金审计和专项检查结合起来。评估的结果应及时对外公布，并作为政府决策的主要根据。