2006年9月19日，北京大学第一医院进行了一场特别的手术，是由心脏内科主任霍勇教授为一例心脏病患者进行了支架置入手术。
此次手术的特别之处在于：1.患者已有25年冠心病病史。2.病情复杂：患者同时合并了20年高血压和高脂血症、4年糖尿病病史。3.患者6年前进行支架介入手术，目前介入部分血管良好；但其它支血管（右冠状动脉远端和回旋支近段）出现堵塞，且狭窄度超过80%。4.此次患者病情加重入院，立即进行了急诊介入治疗。
从各方面来看，第三次施行支架介入术对患者和霍教授而言都是一次挑战。尽管如此，在进行了完善的术前准备后，霍教授很快完成了手术，从置入支架后的血管内超声显示来看，患者手术的效果非常好。
手术结束后，霍勇教授却表示出了他的担心：霍教授认为冠心病患者应高度重视二级预防。
霍教授介绍，冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是一种慢性疾病。动脉粥样硬化是一个长期的发展过程。动脉粥样硬化形成存在多种危险因素，除少数不能改变的因素（年龄、性别、家族史）外，很多是不健康的生活方式，比如吸烟、缺乏运动、不合理饮食等。
虽然冠心病是中老年人的常见病和多发病，但其动脉粥样硬化的病理基础却始发于少儿期。其后的几十年为预防工作提供了极为宝贵的机会。我们日常说的预防实际上就是要在这几十年里改变我们的不健康生活方式，即一级预防，在没有发生冠心病的时期的预防，目的是不发病或者减少发病的风险。最好的支架介入治疗方法，最先进的不停跳搭桥技术都不能替代预防的作用，所以不要等到有病了才后悔。冠心病患者一旦有症状应立即上医院就诊。
而像此次接受手术的这位患者为我们提出了另外一个课题：冠心病患者经过治疗后是否再需要预防呢？霍教授认为冠心病患者更要重视预防。冠心病患者不要以为放了支架或者做了搭桥手术后就万无一失了。本病例中的患者在6年前通过支架介入治疗解决了近20年的胸疼症状，此后6年来也未再发作明显胸痛。但为什么在原来病变部分未出现问题的情况下，现在又重新犯病了呢？原因很简单，就是没有高度重视二级预防，以为治愈后就好了，加之本身合并高血压、高血脂以及糖尿病等冠心病的高危因素，故其它部位的血管再次堵塞导致心脏病再次发作。针对本身具有高血压、高血脂以及糖尿病等高危因素的冠心病患者，必须高度重视支架术的二级预防，并对其进行强化的药物治疗。
患者除重视危险因素干预外，还需要要积极控制好血压、血糖和血脂。例如治疗高血压，普通患者只需要将血压控制在140/80mmHg以下就算达标，但对于冠心病患者，建议应该将血压将到130/80mmHg以下；对于血脂，一般患者只要求应用调脂药物把胆固醇降到100mg/dl，但对于冠心病患者，应该降到70-80 mg/dl才算达标；而对于血糖控制，则要求平均糖化血红蛋白(HbAlc控制到6.5%左右。
问：因为是免费提供的支架，患者是怎么样选择的呢？
霍勇：我们很多病人都愿意选择免费的支架，我跟她儿子也谈了，告诉她这个过程，病人就是担心说，是不是透明，这点不用担心，和正式产品完全一样的。
问：病人是放第三个支架了？有什么样的必要性吗？
霍勇：第三个支架是不同的背景，这样就说明了我们治疗的必要性。六年前，由于严重的心绞痛，患者放了第一个支架，那个放完之后，一直很好，但是在六年过程中，病人觉得病情不重了，就放松治疗了，实际上在术后有很多的药物要用，她血脂不是很高，就没有用调脂药，但是阿司匹林，对这种病人几乎是终生用，我们建议阿司匹林加上两个药，但是这个病人觉得治疗效果太好了，觉得已经没什么症状了，大概有八九个月什么药都没有用，这次病人就突然发生心肌梗死，当时发生的时候，李主任也在，由于病人心肌梗死12小时以内，所以我们就马上做了急诊，这次造成心肌梗死的血管，就是做造影显示的右边的血管，当时这个血管发生了闭塞，我们在这根闭塞血管处放了一个支架，看起来也没有问题。现在是除了这个部位之外，还有其他的血管病变，即回旋支近段已经狭窄到90%了，如果那个病变，我们不再处理的话，那也会得心肌梗死，这样用支架处理完以后，不仅仅病人可以缓解症状，也可以减少后期发生心梗的危险。
问：我们平时针对做支架的患者，我们是不是有一些措施，叮嘱他来随诊呢？
霍勇：实际上这也是大家一起做的事，如果只是大夫这样说，患者就会说大夫老让他吃药，就为了医院能赚钱。其实不是这样的。客观地讲，我们不知道血管为什么发生斑块，到底为什么狭窄，到底为什么心肌梗塞，但是我们知道，有很多危险因素，病因并不知道，但是危险因素知道，所以我们做的工作，目前就是要控制这些危险因素，告诉病人危险因素就是高血压、高血脂、糖尿病，这些危险因素的控制，肯定会明显地减少这些病人斑块的发展和心肌梗死的发生，延长病人的寿命。这样的话，我们一起做工作。但是大部分人并不知晓这个问题，这个女病人就是六年前放支架，一年两年很认真，该吃什么药吃什么药，过两三年觉得很好，就不用药了，最近一段时间连阿司匹林都不用了，尽管阿司匹林非常便宜，但是对预防血栓非常重要，病人停了之后，一段时间就容易发生血栓形成，心肌梗死，这个病人停了以后就出现这样的情况了。这是非常普遍的现象，所以对很多病人，我们建议那些已经发生了动脉粥样硬化的病人，或者是还没有发生，却存在很多危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病的病人，都要注意预防，这种预防最实质的问题，除了调节生活方式、运动饮食之外，就是在危险因素方面达标，要控制好，标准为：血压控制在140／90毫米汞柱以下，血糖控制在5.6mmol/l，血脂要降到一个值以下，学术上都有明确的标准，告诉病人，要达到这样的目标。问题是在专业领域内的医生大家比较熟悉，但是在社会上，在病人人群里，还并不很熟悉。达标的比例还很低。
问：即使各项指标都控制的比较好，我们是不是还需要定期了解整个的血管情况？
霍勇：定期复查是需要的，我明白你的意思，是不是需要看血管，我想比较准确的方法就是病人躺在台上，穿刺动脉做造影，但不是所有的病人都需要这样做，我们可以用间接的方法来判断，比如说病人可以做心电图的负荷实验，做个同位素，或者64排CT，这个非常快，而且非常有意义，很简单，病人也能接受，对于这些病人来说，血管病变本身的筛查、预测，包括我们做完支架以后随访的结果都非常重要。64排CT大的医院都普及了，这样的话，病人做CT，看看冠状动脉病变到什么程度，做完之后效果怎么样，以后随访，不一定病人都做造影，这样是不现实的。我们做这个最主要的目的不是为了诊断，大部分的病人是为了治疗。
问：前两天国外也有这种会议，提到药物洗脱支架和裸支架的关系，您能不能简单的给我们表述一下，您对这两个支架的看法？
霍勇：药物洗脱支架是一场革命，这场革命含义有两个，第一是替代金属裸支架，第二是显著降低支架再狭窄率。那替代金属裸支架，能不能100%呢？客观地讲，我觉得，药物洗脱支架在绝大多数情况下是有效、安全的，但是也不排除个别病人还需要用金属裸支架，但是这种比例很低了，尤其最近有一个说法，药物洗脱支架以后，过两三年还有发生血栓的问题，上个礼拜四，美国FDA给全球发了一个正式的公告，意思是非常明确，就告诉我们，到现在为止，药物洗脱支架的应用都是非常安全、有效的，包括我们看到的所有的临床实验，都说明了这个问题。那为什么说有人能够看到药物洗脱支架晚期又不安全了呢？那就是因为当年在美国FDA通过了两个支架，一个是波士顿公司的，一个是强生公司的，美国也没有充分的证据，只是给大家一个最低的应用阿司匹林、氯吡格雷这两个药应用最低的底线，就是用强生的实验，只要两个药合用三个月就行了。我们看到的实验，正是基于这一点。
药物洗脱支架和金属裸支架比较，再狭窄率肯定是金属裸支架高，可是他不研究这个，只研究放完金属裸支架之后，让病人吃六个月的阿司匹林和氯吡格雷，六个月就停了氯吡格雷，看一年到两年的结果，最后发现，停用了氯吡格雷，只用阿司匹林，确实药物洗脱支架的血栓事件有增高的趋势。这种增高的趋势显然是在停了一种药的基础上，美国是在并不了解这种药的情况下推荐的。
实际上在我们国家，基本上没有这样的情况，我们从应用药物洗脱支架的那一天开始，就建议病人联合应用这两种药最起码一年时间，现在有更充足的证据告诉我们，可能不仅仅是一年，有可能是两年，如果没有副作用，可能终生应用。肯定会有另外一个问题，病人放支架要用一辈子药，划算吗？非常划算。我刚才讲的动脉粥样硬化的问题，动脉粥样硬化本身单用阿司匹林也可能不行，也要加两个药，来预防动脉粥样硬化，不仅仅是一个阿司匹林，这也有实验，今年的三月份美国公布的一个大的临床实验，随访了三年，做了几万病人，结果也是这样，只要有动脉粥样硬化的，用上阿司匹林、氯吡格雷，肯定比单用阿司匹林效果好。那病人只要放了支架，再长期用这两个药，病人就能得益。两个药的合并应用，也不能说100%，但是几乎可以说解决了这个问题，就是药物洗脱支架以后血栓的发生问题。 (责任编辑：王乐羊) | 
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