编者按据了解，抗生素在不少医院几乎成了头号“挣钱大户”，有的使用比例高达30％～40％。为制止这种迅猛上涨的势头，许多地区、单位都制定了抗生素合理使用的规定，有的甚至要求对病情不严重、发热原因不明者，不能使用抗生素。对于抗生素的选用，强调要有针对性。围绕合理使用抗生素展开的讨论，已超出了简单的抗生素使用范围。在此，我们刊出一组文章，从不同角度评说抗生素滥用。

　　分析：滥用是不合理用药主体

　　造成药价高的根本原因是不合理用药。这方面的事例是很多的。如在上海一些三甲医院里，某些药品在干部、特需和外宾病房，被医生用到了说明书规定剂量的2～10倍。医生可能给一个阑尾炎患者使用高档抗生素，甚至进口抗生素。在肝移植、心脏外科等领域，全球的医生都在使用PGE1粉针剂，其日治疗费用不到PGE1乳剂的10％，可是我们的许多医生就是不用粉针剂而是使用乳剂。

　　骨髓移植在上海的费用为50万元以上；而在山西，由一个博士生导师全程治疗，10万元可以很漂亮地完成。一个下岗职工的普通过敏，1角钱的扑尔敏就可以解决问题，可有时会给你开出20元的氯雷他定处方。一个来自偏远农村、年收入不过千元的农民，几分钱的复方降压片就是他最理想的选择，但他得到的却是昂贵的氨氯地平。不用单克隆抗体，绝大多数器官移植患者的效果依然很好，一个病人至少可以节约10万元。从医学角度讲，几分钱一片的复方降压片长期服用的效果，要比一辈子只吃两盒络活喜的效果好百倍。

　　编辑点评：药价贵、抗生素滥用，除了药品生产、流通中的问题之外，大处方也是关注的重点。

　　日前在海口市召开的中国医药企业管理协会五届二次会议扩大会议上，一些与会代表指出，医生开大处方，是因为有利益驱动。政府允许医院对药品加价15％，就是鼓励以药补医。

　　在我国药品流通体系中，药品总量的80％是通过医院终端销售，其余20％是通过社会零售药店销售。据介绍，2003年我国医疗机构总收入为2866亿元，其中药品收入1246.4亿元，占总收入的43.5％。由此可见，靠以药养医、以药补医已成医疗机构最突出的运行特点。如果利益驱动导向不变，开大处方的现象就不可能根除，“看病贵”的问题会很难解决。

　　行动：重点锁定强制“轮休”

　　黄晓蓉患的是妇科病，先后到过几家医院，每次都花好几百元，有家医院还建议她做手术。在重庆大坪医院，医生诊断后给她介绍了三种处方，她选择了最便宜的一种，7天的药，花了不到80元，病治好了。黄晓蓉是受惠于该院“不合理用药干预工程”的患者之一。

　　2004年9月，这家医院在评定医疗护理质量中，对抗生素使用情况进行全面摸底调查，对使用频率最高、用量最大的20种抗生素做了耐药性试验。试验表明，这20种抗生素耐药性最强，不合理应用情况最突出。特别是一些高档抗生素，既增加患者的经济负担，也容易使患者耐药。为控制抗生素的耐药性，同时减轻患者负担，医院果断决定对使用频率最高、价格较贵的前5位抗生素强制停用半年。5种抗生素被强迫“轮休”了，一些药商通过各种关系到医院说情，有的甚至扬言要买药剂科主任的人头！医院顶住了压力，没有退让。

　　截至目前，已有15种抗生素“轮休”过。“轮休”的抗生素恢复使用后，销售量维持在了正常水平。如首批“轮休”的一种高档抗生素，“轮休”前月销售量4025支，恢复使用后，月销售量只有900支左右。还有的抗生素“轮休”复出后销量锐减，主动退出了医院。医院还对疗效并不确定，用量又很大的中药注射剂采取了强硬的限制措施。据医院药剂科统计，“轮休”政策实施后，一个季度下来，抗生素收入降低了120万元，中药注射剂降低了30万元。

　　为巩固和深化“轮休”成果，医院又出台配套措施，对抗生素实行三线管理。住院医生只能处方一线抗生素，主治医师才能使用二线抗生素，副主任医师和主任医师才有权使用三线抗生素。

　　“不合理用药干预工程”内容包括，组建临床药学室，负责临床用药日常监控；建立网上医生工作站，设置专人对临床用药实时监控；建立临床用药结构月报分析制，每月统计处方金额前20名医生的用药情况，并对前5名实施问责制。

　　药剂科将排名前5位医生经手的病历，逐一分析解剖。某科室一位博士后是业务骨干。但他给一位不具有确切用药指征的患者先后服用了20余种抗生素，造成患者感染。这一典型病例被曝光后，医院停止了他的处方权。问责制实施以来，有2位进修医生和1位地方招聘医生被辞退和解聘。

　　医院还组织专人审查评判门诊处方，登记并通报不合理处方。最初只是抽检，现在对每张处方都要检查。门诊不合格处方率已经由去年9月的5.26％下降到目前的2.5％左右。

　　为满足低收入群众的医疗需求，医院又向门诊病人推出了“平价协议处方”。每个科室针对常见多发的单一病种，由专家根据《国家基本用药目录》选择疗效确切、价格低廉的药物，形成相对固定的处方，供患者选择。

　　“所谓平价协议处方，就是最基本的药物，最经典的组合。”耳鼻喉科副主任陈继川这样评价。

　　大坪医院已设计了38种疾病的平价协议处方发到各科室，医生开方时向患者介绍，由患者选择。如治疗高血压的处方，每天用药只需0.04元，单处方金额只有1.2元（30天）；最便宜的治疗支气管哮喘的处方，每天用药只需0.36元，单处方金额只有2.52元（7天）。

　　这一工程的实施，减轻了患者的负担。去年医院病人总量比2004年增长了10％，而收入只增长了6.8％；药品收入的比例下降了3.2％，药品利润减少了600多万元。根据市卫生局公布的数据，大坪医院去年的平均住院费和平均门诊费，在全市同类医院中最低。

　　编辑点评：海南省卫生厅厅长简梁盛坦言，现在医生小病大治，开大处方的情况较为严重。虽然一直在惩处，但收效有限。既然我们

　　已经查明了抗生素“病因”，就应该用更加有效的“抗生素”来根治这一顽疾。为有效控制抗生素的滥用，各地卫生行政部门出台了不少规定，如《云南省药品管理条例》的六条规定，将于2006年5月1日起正式施行。一是建立本单位药品质量管理制度、临床合理用药制度、药品不良反应监测报告制度。二是药品进货检查验收制度。三是药品储存。四是处方调配药品。五是制剂室。六是配制的制剂，都明确做了规定。江西省卫生厅的管理办法规定，用药由专家组监督审批，扩展用药须经患者同意，限制门诊处方抗菌药量，严格监督考核。把合理用药作为考核医生的重要标准。

　　不同观点：抗生素的使用有其自身特点在我国，抗生素使用过多是另有原因的。抗生素的使用趋势就是越用越新，越用越贵。这是因为某些耐药菌株的出现，使我们不得不进行更高、更有效的新型抗生素的开发。美国哈佛大学的研究人员曾做了一项调查，两年间46477份儿童病历中抗生素使用的频率极高，平均每个儿童一年接受3次抗生素处方，其中有一半抗生素是正常使用，用于处理中耳炎等问题；而有12％是用在感冒、上呼吸道感染、气管炎……这些疾病并不一定要使用这些抗生素。

　　在美国，医生每天的处方中有1.5亿张是抗菌药物，其中有50％是不必要的。在被称为抗生素“黄金时代”的五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而这一数字到了1999年上升到2000万。美国1982～1992年间死于传染性疾病的人数上升了40％，死于败血症的人数上升了89％。造成病死率升高的主要原因是耐药菌带来的用药困难。临床上很多这样的现象，由于耐药菌引起感染，现有的抗生素无法控制，最终导致病人死亡。抗生素升级治疗、推陈出新是无奈的，更是临床必须的。

　　在我国，许多人自购抗生素治疗感冒。感冒大多是病毒感染引起，抗生素仅能抗细菌和某些微生物，并不能抗病毒。但我国的环境质量无法和西方发达国家相比，空气和人群自然携带的条件致病菌明显高于美国。一场病毒感染引起的感冒，有不少人往往在病毒感染后身体抵抗能力下降，条件致病菌或环境细菌趁机侵入，继发细菌感染，感冒第三天就咳嗽、咽痛、吐黄痰。谁能预料一定不会继发细菌感染？

　　医生不用、少用或用普通抗生素耽误了病怎么办？谁敢为此负责？在我国，病人往往是咳嗽、吐痰、流脓黄鼻涕才来看病，一查血象也是高的，谁敢不用抗生素？

　　在我国，人们买抗生素药品比较容易，因此滥用也比较普遍。而在美国则必须通过医生处方购买，医生乱开处方会受到处罚，不单单是因为害怕滥用抗生素。因为患者的药费由投保的医疗保险公司承担，医保公司当然限制药物的品种和数量。

　　编辑点评：滥用抗生素导致治疗上的诸多问题已经是专家的共识。

　　然而，有效地控制滥用现象，还需要广大医务人员的认识和行动。说抗生素滥用弊大，并非是否定其有效性和出现的必然性。在看病贵矛盾突出的现阶段，我们不仅要考虑耐药性问题，也必须考虑新一代抗生素的使用成本，老百姓是否能够承担。看病贵引发出了耐药性问题。

　　其实，抗生素之于疾病，类似人类社会面对层出不穷的生存、发展问题，我们的应对措施既不能不及，也不能矫枉过正。

　　潍坊哮喘病医院院长温明春

(责任编辑：王乐羊)