医疗卫生体制改革是全球性的议题，医院改革就是其重要的一环。在许多国家，医院处在医疗服务递送体系的中心，世界上几乎所有的国家和地区都有公立医院，但却都不同程度地为服务效率低下和质量低劣的问题所困扰，因此，医院改革的重心就在于公立医院，而大趋势就是引入竞争、市场机制和基于市场的新型监管体制。具体而言，公立医院的改革有三大模式，即自主化、公司化和民营化。

　　自主化选择

　　自主化模式的核心是把医院日常管理的责任从政府转移到医院的管理者，以克服旧式行政固有的低效率和墨守成规的弊端。

　　自主化模式本身也有多种选择，一种是所谓的“绩效预算法”，在不改变整个组织架构的前提下，政府根据事先确定的各种杠杆衡量公立医院的绩效，然后根据绩效对公立医院进行拨款。另外一种是创建“内部市场”，在不改变公有制的前提下，打破医疗服务提供者等级化官僚体系式的组织模式，赋予病人选择权，引入竞争。内部市场目前已成为“新公共管理运动”的典范。

　　公司化不是推卸责任

　　公司化改革是公立医院变革的第二种模式。一般而言，公司化常常是资产脱售或民营化过程的一个过渡阶段，但对于那些不适合实行民营化的机构来说，这也是一种可取的制度安排，可以增加组织运营的灵活性，但保持一定程度的政治问责与控制。

　　在法人化模式下，医院以独立的法人形式存在，但是政府作为其大股东在医院的法人治理结构中发挥重要作用。一般而言，政府通过医院的董事会，制订医院的财务计划，从而确定衡量或监测其绩效的一些重要指标，包括资产回报率、分红和再投资政策。

　　公司化的具体方式有两种，第一种是所谓的“法定型公司化”，即通过立法手段让原有的公共组织转变成为一个独立的实体。第二种是所谓的“契约型公司化”，即原来的公共组织依照公司法重新注册成为一家公司，而其股东之间的契约关系通过注册文件得到法律上的确认。

　　值得注意的是，在公立医院公司化的改革过程中，即使作为大股东，政府也必须以恰当的方式促使医院承担社会职能，而不是简单地让医院为穷人提供低价或免费服务，从而让管理层找到借口为糟糕的绩效搪塞责任。

　　不应恐惧民营化

　　公立医院改革的最后一种方式就是民营化。对于民营化及其后果，普遍存在各种误解。人们普遍认为，医疗服务的民营化是医疗费用高涨的罪魁祸首。在现实中，因许多民营化的操作异常粗糙，从而造成了严重的后果，强化了人们对民营化的偏见。在中国，无论是新建还是从公立医院转型过来的民营医院，大多有追逐短期效益的行为，为本来就失控的医药费用上涨推波助澜。

　　许多人把民营化简单地理解为“政府退出”，即简单地把产品生产者或者服务的提供者推向市场，亦即“一卖了之”。这样一来，供方和需方，亦即医院和病人，都被推入到一个社会达尔文主义的境地：适者生存。让贫穷者在医疗服务市场上自生自灭，无论如何不符合任何文明社会的基本伦理原则。这种简单理解，在公众中造就了一种恐惧民营化的心理。

　　实际上，民营化有多种形式，绝非一卖了之这么简单。正如Savas(2000)所指出，出售国有资产，即非国有化运动，仅仅是民营化的一种特殊的、比较激进的形式，而合同外包、特需经营、现金券发放等，都是民营化的可行措施。换言之，民营化并不一味地要求放弃国有，只是主张政府从生产经营或者服务递送的环节有选择性地退出而已。

　　总而言之，在实施转变策略（也就是公立医院向民营医院的转型）的过程中，政府必须在两件事情上作出明确安排：一是设立准入标准，明确何种民间组织（营利性还是非营利性、国有还是国际）有资格参与民营化；二是剥离非出售性服务，将公立组织依然保留下来的服务严格同民营化的服务分开。

　　改革模式是多元的，但不论采纳何种模式，最为重要的是实质性地改变医院与政府的关系。（摘自《经济社会体制比较》，原文有较大删节，作者为北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授、博士生导师，本报记者吴现广整理）

(责任编辑：王乐羊)