美国人谈论医疗改革已经有大概20年时间了。每次联邦选举，医疗保险改革都是重要的议题之一，每个试图登上总统宝座的人都提出过某种改革计划，但是每次重要的改革努力都因为遭到来自多方面的反对而胎死腹中。到了今天，美国医疗体系占国内生产总值超过15%，美国人的医疗费用无论是绝对值还是比例都是世界之最。随着婴儿潮人口进入老年，这个比例还有快速上升的趋势。但与此同时，美国却又有超过人口总数15%的4600万人完全没有医疗保险。这个数字也在上升。

　　一面是世界上最先进的医学技术和最昂贵的医疗费用，另一面是数千万看不起病的穷人，美国的医疗体系中贫富的鸿沟不断扩大，给这个国家带来了一系列的社会与政治问题。

　　谁来承担医疗保险

　　美国医疗保险费用的昂贵令人咋舌。最便宜的医疗保险每人每个月至少也要花费大约200美元。如果家庭保险，则需要400~500美元。比较好一点的保险计划每年动辄上万。比如在2005年，多数家庭选择的PPO保险计划每年的费用平均是11090美元。

　　医疗保险费不仅高，而且上涨速度快。2005年的保险费用比上一年上涨了9.2%，数倍于国民经济增长与职工工资上涨的速度。

　　这笔昂贵的保险开支主要由以下几个方面来负担：

　　首先是雇主。美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险。雇员本人也要担负比较少的一部分费用。以笔者单位的医疗保险为例，雇主每个月替单身雇员支付大约950美元。如果配偶与子女要加入计划，大约就需要1600美元。个人支付的部分是每次看病需要付10美元，每个处方药品另外10美元。这在美国是相当优厚的保险计划。不过，绝大多数雇主都会要求雇员支付部分保险金。上述PPO计划中，雇主平均支付的部分为8449美元，余下的由雇员自己支付。

　　虽然说雇主出了钱，可最终还是羊毛出在羊身上。医疗保险金额上涨快，是近年来美国雇员工资停滞不前的主要原因之一。在保险费上涨9.2%的2005年，私营企业雇员的工资上涨了2.1%，物价上涨指数则为3.5%。

　　除了雇主之外，政府也负担相当一部分人的医疗保险，主要是65岁以上的老人和残疾人，以及获得社会救济的穷人。老人与残疾人的项目称为Medicare，穷人的称为Medicaid。

　　Medicare计划目前承担了大约4000万人的医疗保险。随着二次大战后婴儿潮中出生的人步入老年，估计在25年后，享受Medicare的人将上升到7700万。这笔费用虽说是由政府支付，可实际上每个雇员与雇主都要专门为Medicare各自上缴相当于工资1.45%的税收。自由职业者则需要交满2.9%的Medicare税。

　　Medicaid是一个比Medicare更加复杂的系统，其费用由联邦和州政府共同承担。虽然每个州对于Medicaid申请人的资格要求并不一致，但总体来说，低于联邦收入贫困线以下1/3的家庭、长期需要政府救济的穷人、以及贫困的孕妇和儿童等，都有资格申请该项目。

　　当然，没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以花钱加入保险公司提供的医疗计划。但是，保险公司给个人提供的计划条件非常苛刻，不仅要价高，报销批准手续复杂，而且一旦生病个人还是要支付从20%至50%不等的医疗费。有钱的人不屑于买这种保险，穷人又买不起。

　　另外，1986年通过的一项联邦法律，规定任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外。如果事后发现该病人没有医疗保险，医院可以让联邦政府的医疗计划买单。不过事实上政府机构从来没有付够账，给各个医院带来了不少财政上的困扰。自从这一法律实行之后，医院急诊室成了没有保险的穷人和非法移民就医的宝地。这样一来，不仅数目有限的急诊室难以应付，而且大批医院因无法应付开支不得不宣告破产。法律实施20多年后，如今美国医院的数量竟然比当年少了许多。

　　谁没有医疗保险

　　上述各项保险计划，承担了美国大约2.5亿人的医疗费用。那么，谁属于那4600万没有保险的倒霉蛋呢？

　　其中人数最多的是小公司的雇员和自由职业者，也就是所谓自我雇用者。这类人多数在服务行业，比如小饭店服务员、个体修理工等等。他们的收入从纸面上看往往不错，但是却没有雇主提供的包括医疗保险、退休计划、休假等各种福利。要知道，福利支出在美国雇主的工资总额中占了非常大的比重，通常在20%至50%之间。相当大一部分低收入的自我雇用者完全买不起医疗保险。也有些人买了非常便宜的保险，轮到生病的时候却发现那些保险并不能帮上多少忙。

　　值得一提的是，许多在填写税表的时候自称是“自我雇用”的人，实际上是大公司的合同工和临时工。美国大部分公司甚至政府部门都会雇用相当一部分的合同或临时工，给这些人按照小时支付相对比较高一点的工资，但是不提供福利。这些人的工作基本得不到保护，不能加入工会，可以随时被炒鱿鱼。虽然不少州的法律不允许超过7人的公司长期全职雇用职工而不给予福利待遇，但是雇主通常都会借故将一些职位定为“临时性”工作，以避免福利开支。统计表明，在美国1000人以上的大公司的雇员中，大约有12%的雇员属于这类不享受医疗保险的合同工或者临时工。

　　所谓“全职”工作的规定，也被许多雇主用来钻空子。多数州的法律规定只有每周工作满40小时才算全职，有些地方规定32小时。因此，不少雇主故意不让员工上满班，以便将他们归为“半职”员工。笔者在劳工部门工作的时候曾经见过一名前来投诉的女工。这名30多岁的单身母亲有两个孩子，在南方某个大商场当售货员。商场的老板只准许她每个星期工作38个小时，每小时6美元的工资，没有任何福利。一个月下来，她的工资不到1000美元，还要扣除部分税收。在无望之下，她只得辞去工作，和孩子一起领取每月800多美元的社会福利以及100多美元的食品补助，而且政府还提供医疗。的确，低工资再加上缺乏福利待遇，往往迫使穷人沦为长期依靠政府救济者。

　　最后，失业者也会同时成为无保险者。多数雇主必须替雇员购买失业保险。一旦失业，人们通常可以领取6个月的失业保险金。这笔钱最高可以达到每个月1300~1400美元，少则有600~700美元。失业保险金不属于社会救济。可是，失业后雇主却会马上中断支付医疗保险金。所以，失业者虽然能够短期有点收入，医疗却没有了保障。如果这时候偏偏赶上生大病，那就真是“屋漏偏逢连夜雨”，很少人能够在这种情况下躲过破产的命运。

　　的确，哈佛大学在2005年2月发表的一项研究表明，美国每年宣布破产的400万个家庭中，有200万是由于家庭中有人生重病却又缺乏足够的医疗保险而引起的。这些人从收入上看属于美国中产阶级的中下层，在经济上最为脆弱。稍不小心，就有可能落入贫穷的行列。

　　谁反对全民医疗

　　美国是世界上发达国家中唯一一个没有提供某种程度的全民医疗保险的国家。缺乏这样的保险制度，显然已经给美国带来了不可忽视的社会、政治和经济问题。许多专家学者都认为，医疗制度不进行全面改革，在未来的几十年内将导致美国社会出现难以控制的危机。

　　其中，缺乏全民医疗的最直接后果之一，就是使得本来就非常严重的贫富悬殊进一步加剧。在各个工业国家里面，美国的收入差距最大。而造成差距的主要原因，有种族、教育、地区等多方面的因素。在低收入的少数族裔——主要是黑人和拉美人后裔——中间，没有医疗保险者的比例远远超过平均数。根据2004年的调查，拉美裔中有1/3的人没有医疗保险，这还不包括将近千万的拉美非法移民。

　　另外，在收入偏低、政治上保守的南方各个州里面，没有医疗保险的人的比例远远高于北方比较倾向于自由派的州。布什总统来自德克萨斯，那里没有医疗保险的人占居民比例超过1/4，为美国之最。比例最低的是北方的明尼苏达州，只有8.5%。

　　缺乏全民医疗体系，也直接促使美国医疗费用大幅度上涨，并且影响了美国人口的健康素质。大批没有保险的人有了病拖到最后才进急诊室，不仅让急诊室和医院不堪重负，而且他们最终如果付不起医疗费，这笔钱依然要转嫁到整个医疗保险体系上，造成保险费上升。同时，许多本来可以预防或者早期治疗的疾病也得不到及时的处理，小病被拖成大病，甚至对生命造成威胁。如果拿美国和建立了全民医疗体系的加拿大比较，尽管美国更加富裕，可是加拿大人的平均寿命要长2.5岁。美国人的心血管系统、糖尿病等慢性病的发病率也远高于加拿大人。

　　事实上，美国政府在医疗上的花费并不少于加拿大，甚至可能更多。2001年的统计数字显示，加拿大政府花在医疗上的费用是人均1533美元，美国政府的人均医疗支出则是2168美元。从美国政府的财政支出上看，完全有可能建立全民医疗体系。

　　那么，是谁在反对建立这一体系呢？

　　“强制性的疾病保险是一种社会或国家管理的医疗。它体现了一切政治控制制度的罪恶的一面。它违背了美国的传统，是通向全面的国家社会主义的危险的一步。美国医学协会拒绝这样的计划。”这是发表在1948年12月号《美国医学协会杂志》上一篇社论中的话，反映了美国历史上极端自由主义的传统。

　　半个多世纪过去了， 美国的主流社会早已不像当初那样将所有带“社会主义”色彩的东西视为洪水猛兽，国家对经济的干预以及对社会福利的支配也早已成为美国日常生活中的重要事实。在过去10多年中，美国医学界中多数人已经表示支持推行某种国家干预或者主导的全民医疗计划，虽然医院和医生仍然反对政府实行任何形式的医疗价格控制。

　　对这类计划反对最激烈的来自两方面的力量：一是大保险公司，二是小企业主联盟。二者都有明显的利益关系。大保险公司担心一旦实行全民保险，联邦政府会管制保险费用的上涨，也会要求保险公司为患者支付更多。小企业主则不愿意改变现行法律，以税收或者其它形式为雇员付出医疗保险费。

　　保险公司与小企业主在政治上的联盟是极右派共和党人。虽然温和派共和党人赞成某种方式的医疗改革并最终将医疗保险推广到每个人，但是右派共和党人坚持认为，只有自由市场才是解决医疗问题的唯一出路。任何政府用立法或者行政手段干预都会遭到他们的强烈反对。

　　谁在推动改革

　　民意调查显示，86%的美国人认为医疗改革势在必行，最终必须在某种程度上实现全民医疗保险。面对这种情形，共和民主两党目前都在讨论各自的医疗改革计划。

　　民主党人一直在遵循着联邦政府干预的思路。1993年民主党的克林顿政府上台之后，曾经把建立全民医疗保健体系作为最重要的目标之一。克林顿总统任命第一夫人希拉里·克林顿来主持这项工作。1993年9月，克林顿政府的医疗改革计划出台。该项计划的核心内容，是立法规定所有雇主必须给雇员提供医疗保险，同时设立联邦监督的保险计划的竞争机制来降低费用。

　　改革从一开始就遭到保险公司的全力阻挠。希拉里刚刚开始主持工作，有3个组织在保险业的支持下分别将克林顿政府告上法庭。原告指出，希拉里并非政府官员，没有资格领导这样重要的工作。在改革计划出台之后，保险公司和小企业主联盟等机构花费了1亿美元做广告，攻击这项计划是“大政府、高税收”，“违背了美国中产阶级的道德观”。对于选民来说，尽管支持医疗改革的人占绝大多数，但是美国普通选民对政府权力的扩张和联邦税收的上涨总是怀有高度的戒心。最终，在国会共和党人和大公司力量的联合反对下，克林顿的医疗改革一年后宣告流产。

　　共和党人也仍然遵循着市场经济的思路。布什政府不久前通过立法，允许设立个人“医疗储蓄账户”（Health Saving Account）。雇主与雇员可以将本来用于医疗保险的钱投入这样的账户。账上的钱完全免税，可以用来支付健康保险与其它医疗费用。由于账户属于个人，所以个人支配的余地要远远大于传统的保险制度。设立这样的账户鼓励人们在平时减少不必要的医疗开支，同时在失业或者转换工作的情况下也还能够保证有一定的医疗费用。不过，对于广大低收入者来说，这样的账户到底能够起多大作用，是否能够降低没有保险的人数，目前还看不到明显的效果。

　　无论是共和党还是民主党，无论是自由市场还是国家控制的推崇者，最终都要面对这样一个事实：在这个世界上最发达、最富裕的国家里面，医疗费用上涨越来越快，越来越多的人看不起病，全面的医疗改革显然已经迫在眉睫。

(责任编辑：王乐羊)