2006年中国国际戒烟竞赛报名

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参加者须年满18岁，目前吸烟或消费其他烟草制品，在竞赛开始前至少吸烟1年。自愿参加2006年戒烟竞赛，保证采取积极行动戒烟，并遵守竞赛规则，配合调查，如实完整的回答与竞赛有关的问题

您的姓名:  * 　您的性别 请选择 男 女  *

您的文化程度 请选择 没上过学 小学 初中 高中或中专 大专及以上  *

您的职业 请选择 机关单位负责人 专业技术人员 办事人员 商业服务人员 农林渔水利等从业人员 军人 生产、运输人员 其他  * 其它职业:

您的婚姻状况 请选择 独身未婚 已婚或同居 离婚或分居 丧偶  *

您的出生年月:  *

您的身份证号:  * (注：如有其它证件系统不能确认请发邮件至adeal@vip.sohu.net，邮件名称标明戒烟竞赛)

您所在的省(区、市)、县(区、市):  *

您的通讯地址:  *

您的邮政编码:  *

您的电子邮件:

您常用的联系电话:  *

您每天吸多少支烟？:  * 或者吸多少支雪茄: 或者吸多少烟斗:

您吸烟多少年了？:  *

您以前是否戒过烟？ 请选择 从未 1-2次 3次及以上  *

请填写两个证明人的资料 ，要求1、证明人必须年满18周岁，与参赛者经常见面；2、其中一个证明人是参赛者的亲戚

证明人1的资料：

姓名:  *

性别 请选择 男 女  *

通讯地址:  *

邮政编码:  *

联系电话:  *

证明人2的资料：

姓名:  *

性别 请选择 男 女  *

通讯地址:  *

邮政编码:  *

联系电话:  *

(责任编辑：搜狐健康)