在今年“两会”期间，全国政协委员、国家药典委员会委员周超凡有一份未上交的与老百姓医保息息相关的政协委员提案，提案所涉及内容此前就在业界引起过广泛的关注。近日，牵头提出这份提案的周超凡告诉记者，这份名为《改革医保报销目录推行国家基本药物政策》的提案，经多次修改完善，在今年7月底已作为平时提案递交给有关部门。

　　据悉，该提案针对这几年医改过程中出现的一些问题，指出了现行医保报销制度存在的弊端，建议国家将《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《医保目录》）合二为一，全面推行国家基本药物政策制度,给各类用药选定一个基本报销标准，不再按药品具体品种进行报销限制。业内专家表示，这样，像涉及药品生产企业利益、医患用药选择等问题将会得到有效妥善地解决。

　　两个目录能否合二为一

　　客观地评价，《医保目录》在我国医保改革过程中还是起到了一定积极的作用。

　　我国医疗保险制度改革试点1994年从镇江、九江正式启动，1999年起，国务院决定在全国范围进行城镇职工医疗保险制度改革，按照这一改革方案，城镇所有用人单位和职工都要参加职工基本医疗保险，职工看病采取小病自理，大病统筹办法。

　　药品是医改的重要组成部分，2000年6月中旬，由劳动和社会保障部制定的《国家基本医疗保险药品目录》正式颁布。该《医保目录》包括西药、中成药（含民族药）和中药饮片三个部分，西药和中成药在《国家基本药物目录》的基础上遴选，其中西药913种（甲类327种、乙类586种），中成药575种（甲l35种、乙类440种），中药饮片则包括完全自费的饮片28种和1个类别（除鸡内金外的各种动物脏器和胎、鞭、尾、筋、骨类），以及101种在单独使用时自费的饮片。该《医保目录》与1994年至1996年发布的全国公费医疗药品报销范围相比，西药增加15.9%，中成药增加8.1%，西药中合资及进口药的比例略有增加。

　　2004年9月，劳动和社会保障部又颁布了新修订的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004版）》，在原有基础上又进行了新的调整，西药达到2260种，中成药达到1260种（含民族药47种）。

　　专家指出，新《医保目录》及我国现行的报销政策，虽然比过去有很大的变化，但仍需要与时俱进。北京某大医院药剂科主任认为，国外很多国家只有一个国家基本药物目录，一般情况下没有另外的其他版本，我国国情与发达国家不一样，单独再搞一个医保药品目录并不是不可以，但必须以《国家基本药物目录》为基础，尽量往该目录上靠，在相互一致的情况下，《医保目录》可根据自身的特点略有区别。从目前发展趋势看，《医保目录》里的不少药品都是老品种，应该不断进行调整更新。在这一问题上国内也应该学习国外的有益经验，逐步取消医保药品目录，全面实行国家基本药物制度。

　　对此，不少药企的老总也有同感。他们认为，世界卫生组织积极倡导各国实行国家基本药物目录制度，国外许多国家也在这样做，但我国却多出一个《医保目录》。不少企业为使自己的产品能进入目录，费尽心思做“公关”，甚至不惜代价，因为产品一旦进入目录，其销售就有了一定的保证。业内普遍认为，多一个目录企业就要多一道手续、多一个压力，多一事就会多一层问题与矛盾。

　　参与两个目录制订的专家对记者说，《国家基本药物目录》每两年进行一次调整，《医保目录》也是每两年调整一次，我们往往是刚开完这个会又去参加那个会，部门之间各干各的，反复开会审评相互之间缺少协调，如能将两个目录合一，一个部门负责制定用药目录，另一部门负责制定医保报销政策，这样分工更加明确也便于管理。某医药行业协会的权威人士也持相同观点，他认为，凡被正式批准上市的药品都应该进入医保药品目录，关键是要制定不同的支付标准，如新药上市后刚进目录时支付标准可以低些，几年后再调整。有关部门应该在支付比例上做文章，而不是在谁能进《医保目录》上做文章，否则《国家基本药物目录》形同虚设。

　　从事社会保险研究的有关专家则认为，开发新药不能拿医保用药目录来说事儿,全国药品消费市场每年约3000亿元,医保每年支出费用在800亿元左右（其中药品占500亿元）,500亿元只占3000亿元的l/6，不能用医保来补偿所有开发商的药品科研投入。此外，不能把发展医药产业的责任全部寄托在医保用药上。一个政策的选择要在现有资源基础上进行,目前不应轻易取消或大幅度调整目录，而是如何进一步更好地完善。

　　某地社保局一名官员的看法颇有代表性，他说,两个目录针对的目标人群不同，《医保目录》对使用者有个约束力，合二为一目前不太可能。

　　那么，作为医保用药目录的制定和主管部门，社保部又是如何看待此事的呢？该部有关司室明确表示，当初医保用药与基本药物两个药品名单设立的目的并不相同，医保药品目录是出于节约医疗费用的考虑，而基本药物目录则是出于指导医生安全用药的需要。因此目前还没有两个目录合并的计划。

　　执行过程难尽如人意

　　专家指出，《医保目录》在实际执行中由于受多种因素的制约,存在一些不尽如人意之处。

　　第一，限制报销品种易生“不正之风”，不利于遏制企业之间的不平等竞争。目前国家批准上市的药品约14500种（西药6500种，中成药8000种），其中医保药品目录报销品种3520种，仅占上市品种的24%，这样就有76%的上市药品未能进入医保药品报销目录。同时，许多中外合资及进口药品不断进入目录，药品“水平”并不低，似乎也有悖于“低水平、广覆盖”的总体目标。

　　试想，在新药开发难度不断增加，而国内科研投入又普遍偏低的情况下，好不容易开发出一个新药，因种种原因被《医保目录》拒之门外，使投入资金不能尽快回收，是药企的一大损失。因为对大多数药厂来说，产品不能进入《医保目录》就意味着连参加药品招标的资格都没有，这就迫使企业进行针对政府官员和相关专家的“攻关”，既导致了企业间的不平等竞争，也助长了各种不正之风。

　　第二，限制了医生和患者选择用药的权力。对症下药是医生治病救人的关键，但由于现实中有76%的药品不能报销，医生开处方时会尽量为患者开那些可报销的药品，从而抑制了医生用药的权力，有时还会直接影响治疗效果。同时，由于疾病多种多样，患者的个体差异大等原因，不同患者需要选择不同药品，但有群众反映，医保用药限制过死，想用的药品往往不在目录范围之内。

　　第三，制订目录方法有待改进。医保用药品种的选择基本是按药物分类进行的。这种选择虽说也是由专家评定的，但基本上是综合性、宏观性、概念性的评价，缺乏量化标准也无量化原则，各类报销品种数量无法控制，有的类别中品种选的偏多，有的偏少。由于同类品种过多，有时难以评价哪类好哪类不好，所以这种选择方法不尽合理，与制定医保药品目录的初衷有较大差距。有专家指出，如果按目前方法，对现有品种及每年递增的新品种反复地评价，最后也难免将先进性评没了，代表性评丢了。既不能选出理想的药物，又不能充分发挥现有国家基本药物目录中14500种药品的作用。

　　借鉴有益经验自我完善

　　借鉴发达国家的经验，结合我国目前的现状，业内权威专家经过认真分析后提出，在我国全面实行国家基本药物制度的具体建议。

　　其一，成立由国务院牵头，卫生部、社保部、国家食品药品监管局、国家中医药管理局、总后卫生部、财政部、国家发改委等部门参加的专门医疗保险改革领导小组，负责协调把两个目录统一，同时邀请专家和行业协会等来共同参与和完成这项工作。其核心内容是制定政策、协商重大问题、公布新的基本药物名单并负责监督实施等。具体分工是，国家食品药品监管局负责药品分类，制定国家基本药物品种目录（标准报销品种）；社保部负责制定药品有关报销政策法规和实施措施。

　　其二，规范国家基本药物遴选原则与步骤。在制定各类药品报销名单时，应以标准品种为准，超标自负，结余归己。遴选原则：安全有效、价格合理、使用方便、质量稳定，每一个标准类只选一个代表性品种，这个品种就是基本药物，也是报销的标准品种。遴选步骤：一是对药品进行分类，分类方法不限，可以按病症分类，也可按药理分类或药物成分分类，此类称为一级分类；二是在—级分类基础上继续分类称为二级、三级……直至不能再分为止。到此为该类的基础类，从这类中选出一个代表性品种，这一品种为国家基本药物，也是该类药物的标准报销品种。品种不是一成不变的，可定时更新。

　　其三，制订基本药物目录与非基本药物报销政策。基本药物目录品种全部报销；非基本药物品种报销类同基本药物品种的药费，超标部分个人负责，结余归己。给个人的部分直接打入个人账户，待以后支付医疗费使用。

　　以2002年《国家基本药物目录》的分类进行分析统计，中医：分内科、外科等11类，继续往下分是164类，再下一层是259类，可分到4l3类，这就是该类的基础类。西医：分抗感染等23类，继续分为114类，可再往下细分，如头孢类还可分出一代、二代、三代等。按以上分类方法，中、西药需要选出413+114=527类，据此应遴选527个标准报销品种。

　　其四，及时总结国家基本药物制度的执行情况，以5年为一个周期进行必要的调整，使其在保持相对稳定的前提下不断完善提高。

　　此外，医疗检查费、手术费等也应按项目列出成本费，结合病症和病人的承受能力，综合评估，制定收费标准，附在国家基本药品报销目录之后。

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　　《国家基本药物目录》收载的基本药物是指那些能满足大多数人基本卫生保健需求的药物。国家基本药物是各国根据地方疾病与各国具体条件，用科学方法从大量临床用药中遴选出来的。基本药物制度是国家药物政策的核心，其有效性己被许多推行基本药物制度的国家成功经验所证实。因此，世界卫生组织建议各国特别是发展中国家建立并完善国家药物政策，实行基本药物制度以保障公众能够以较低廉的价格，获得基本医疗所需要的安全有效药物，并确保合理使用。目前世界上有160多个国家拥有正式的基本药物目录，有105个国家制定了或正在起草国家药物政策。而我国的《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《医保目录》）是针对占全国人口l/l0的参保人员的，其所需用药费用由国家买单。

　　两者之间的主要区别在于：一是作用不同。《国家基本药物目录》主要用于指导临床医师合理用药，通过引导药品生产企业的生产方向，保证基本药物的市场供应；《医保目录》则是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。二是制定的依据不同。《国家基本药物目录》主要考虑药品临床使用的合理性和安全性，以及全社会的基本用药水平；而《医保目录》在考虑参保人员用药安全和疗效的同时，重点要依据基本医疗保险基金的承受能力，考虑药品的价格因素。三是执行效力不同。《国家基本药物目录》对临床医生起指导作用，通过社会宣传和培训，引导医生自觉使用；而《医保目录》在社会保险经办机构支付费用时执行。

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