那彦群（北大泌尿外科研究所所长、北大首钢医院院长、中华泌尿外科分会主任委员）

    报告题目：《中国腔道泌尿外科的建立与发展》

　　尊敬的杨院长，尊敬的各位同道，大家早上好，非常高兴能够代表泌尿外科向各位介绍一下这些泌尿外科的发展。

　　从上个世纪八十年代到现在将近二十多年的时间，泌尿外科从诊断到治疗的模式发生了革命性的变化，更多的利用内窥镜和微创技术诊断和治疗的泌尿外科疾病，原因主要随着上个世纪八十年代以来，现代电子学和现代光学技术的发展，新的医疗设备和内窥镜不断被开发和应用，所以我们叫腔道泌尿外科就应运而生。

　　我们知道泌尿外科在临床最常用是膀胱镜已经有一百多年的历史，镜子不单纯能看到膀胱，而且我们有输尿管镜，我们可以通过尿道、膀胱把镜子放到输尿管诊断和治疗上尿路的疾病，我们可以通过腹腔或者盆腔治疗诊断泌尿外科的疾病。上个世纪由于体外冲击波碎石机的开发和应用，现在在泌尿的结石病基本上不开刀用体外冲击波碎石机治疗，泌尿外科医生工作非常轻松，一个大夫借助内窥镜和显示器轻松完成大多数的泌尿外科的手术。

　　在腔道泌尿外科这个领域有几个方面，一是经过尿道做下尿路手术，做膀胱、前列腺、尿道手术，经尿道上尿路手术。经皮肾镜技术。在过去或者是二十年前十年前，我们泌尿外科包括就血管的腔道介入技术，随着介入技术的发展，这项技术大多数已经在影像医学介入专业来做。第五，比较活跃的就是用腹腔镜诊断和治疗泌尿外科疾病。

　　经尿道对膀胱、前列腺和尿道疾病进行诊断和治疗。经过尿道治疗前列腺增生这个病。还有就是膀胱肿瘤，是泌尿外科最常见的病，以前治疗非常复发，以前开刀，一次开刀，两次开刀，有的病人开上十次，没有侵犯到肌层，基本上经过尿道来做，重复性也比较好，向膀胱纤维化，尿道狭窄、尿道膀胱的结石可以通过内窥镜来做。

　　关于前列性增生是泌尿外科上最常见的病，随着人口日益老龄化，这个病已经成为在泌尿外科临床上最经常诊断和最经常处理的疾病之一。在前列腺增生里边治疗方法很多，我们大家都知道，过去在二十年前，我们国家基本都是开刀，把膀胱打开，把前列腺挖出来，随着内窥镜技术的发展，目前在县一级的医院或者在地区以上的医院已经开展经尿道前列腺切除术，这个技术在中国得到广泛的普及和发展。这个技术究竟有一些潜在性的风险，因为我们的病人都是60岁、70岁或者更高龄的患者，做完手术以后，做手术过程中或者手术以后有出血或者是心、脑、肺等严重的综合症，还是有一些风险。由于有风险，所以最近十年、五年，甚至最近一年，在不断地开发出一些新的更加安全、可靠的治疗方法，现在很多，比如说经尿道前列腺气化，不是把前列腺一块一块切出来，而是用高的能量激光或者是高能电，把组织气化掉，温度特别好，把组织破坏掉。最近十年前曾经热过一段的激光，最近这一两年在泌尿外科临床热起来，激光治疗前列腺肥大，激光的能量非常大，利用激光很容易把前列腺的组织破坏。利用激光治疗前列腺有几种方法，一种就是前列腺气化或者消融，用激光光纤头发出高能量的激光，打在前列腺组织，前列腺组织会气化。把激光插在前列腺组织里边去，前列腺组织里边就破坏了，前列腺里边打出一个个洞，将来这些洞一收缩，把尿道就扯开了，这是照射了。还有一个激光探头直接接触前列腺组织，把它破坏，还有就是钬激光是切除不是用激光光刀一道道把前列腺组织切开，作用和前列腺电切差不多，是一块块把组织切出来，虽然激光比较热，但是从治疗效果和培养学习的取向来说还不是很成熟的，在目前泌尿外科并没有成为常规的治疗手段。

　　经尿道微波、等离子电切、经尿道消融，前列腺支架。前列腺支架就是说，对一些老年人身体不好或者综合症很多，不能耐受这些治疗，可以在前列腺放一个支架，就跟做冠状动脉支架一样，非常简单，比放冠状动脉支架简单得多，因为尿道比较短，而且比较粗，放一个前列腺支架，把前列腺撑起来，这个治疗效果也很好，还是对一些高危的患者。另外还有一个电化学，刚才我们在座有一位主任医师是从秦皇岛来的，他用这个方法跟我说治疗四百多例病人，电化学是在前列腺里边有一个特殊的电极，做一个内循环的阴极和负极在前列腺闭合的电路治疗前列腺增生，这也是非常安全和可靠的。用非常短射线X光治疗前列腺增生，另外用高能聚焦超声波，因为在其它的实体瘤、肝癌用，国外也开始用治疗前列腺增生。为什么前列腺增生有这么多的方法，传统的开放手术已经被淘汰了，现在经尿道切除虽然是现在的金标准，但是有很多的潜在性的危险，所以又开发出新的微创治疗办法。在这里边有一个叫等例子前列腺双极电切，所有设备外观和操作的模式跟以前的电切差不多，一道道把前列腺组织切除掉，通过双极电的回路产生一种能量，把这个组织周围导电介质变成等离子体，可以用生理盐水，而且切除的组织谈话比较少。

　　经过尿道治疗下尿路的疾病，如果输尿管或者肾脏内部的病变我们也想经过做，怎么办呢？用经尿道输入管镜。一种完全硬的，跟膀胱镜的外观一样的，只不过比旁观镜细和长。还有半硬性的，在主体是硬性的，但是在末镜是软的，因为做输尿管镜的时候，医生操作要经常变换角度，因为输尿管比较长，要经常调整，所以接物镜变成软性的，便于插入。最后还有一种最新的，前边五六公分变成软的，为了便于更好的导入上尿路。还有一个完全可弯的输尿管镜，很细很长的，可以弯曲的输尿管镜。

　　在做上尿路诊断和治疗的时候，必须配套治疗用的设备。比如上尿路如果去活检，有活检钳，如果有异物，放一个导管断在里边，有异物钳，有结石有一个套石蓝，使用最多的就是结石，一定有一个腔内碎石设备，但是有一些特殊结石在体外打不碎，用内窥镜来做，有腔道内部碎石设备，有液电、超声、激光、弹道。如果遇到输尿管有狭窄，我们还应该有一个切开的设备，遇到出血和中流电凝、电切或者激光切除设备，输尿管非常细、非常长，一个镜子插入过程中很困难，所以我们有一些输尿管扩张的设备，脉冲式的扩张设备，这是附属的设备。

　　经尿道输尿管镜适应证，一是诊断一是治疗。诊断是原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻，原因不明的单侧肉眼血尿，单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断，上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察。因为在座大家都非常有经验，不管是内科也好、外科也好，或者各科经常会遇到一些尿血的病人，有的甚至尿血量很大，但是用目前常规的诊断，我们做膀胱镜也看不到哪儿出血，我们看超声或者CT都发现不了病变，这时候需要做输尿管镜，我们做膀胱镜看到输尿管出血，左边或者右边，把镜子放进去，由于有了输尿管镜，原因不明的血尿诊断率提高了50％，就是说原来不清楚的出血现在发现了，是什么呢？是一些肾乳头的坏死等等，为了治疗进行输尿管手术主要是结石，还有一些小的肿瘤，这侧肾被切掉或者病变，我们可以用输尿管进行肿瘤的治疗。

　　这是用输尿管镜治疗输尿管结石，这是钳子给它取出来。

　　输尿管肿瘤腔内治疗。有出血，有肿瘤，我们用激光给它切掉。

　　另外输尿管狭窄，在临床上也常用，在座大家可能有妇产科的医生，妇产科收入很容易合并输尿管狭窄的合并征，对于他的来说放一个管两个管三个管给它扩张，也可以用水囊或者气囊扩张，用冷刀给它切开，用激光给它切开，最新也是放支架，不但前列腺增生可以放，输尿管里边也可以放支架，这是输尿管内切开的设备，很细很长，前面带有刀，刀是不通电的，直接看到狭窄，在导丝的引导下，把狭窄处切开。

　　最新的就是用一个网状支架治疗输尿管狭窄，这种支架有网状的有菱形的，有不锈钢的或者是钛合金等。

　　这是一个典型病例，这个病人是左侧输尿管狭窄，在治疗前左侧积水，放在输尿管下面的支架，做了一个月还是积水，三个月积水就减轻了，一年以后这一侧积水完全恢复政策了。这是比较新的技术，但是这个支架一是比较昂贵，第二还需要特殊的设备，需要在X光监视下，另外技术难度也有一定的难度，所以现在在国内没有太普遍的开展。

　　第三部分，经皮行肾和部分输尿管疾病的诊断和治疗。这个病人躺在这个地方，通过皮肤后背打一个眼，大夫可以进行操作，这些设备和内窥镜差不多，只不过比它要短一点粗一点。我们经过经皮肾镜做肾造口，镜子有直的有弯的，我们可以倒着往下走。

　　经皮肾造瘘非常多。主要是引流，肾脏积水、积肿、脓肿，先建立一个通路，二期通过通道再看里边的诊断和治疗，用超声或者X光指导下可以做。

　　经皮行血管腔道诊断和治疗技术。像肾动脉造影等等。

　　腹腔镜诊断和治疗技术。泌尿科很多手术基本上都可以用腹腔镜来做，比如说像肾脏的部分切除，只要不是很大，或者是周围粘连不厉害，都可以用腹腔镜把肾脏切掉，肾脏部分切除更多要求保留肾脏，影像医学发达以后，有些肾癌两三公分，把它切除，把肾脏保留，像一般小孩的肾积水也是可以的，像肾移植国内做得比较多，活体供肾也越来越多，国内很多地方开展活体的供肾的摘除。另外前列腺癌的根治手术膀胱全切除术都可以用腹腔镜来做。

　　现在在我们国家腹腔镜基本上已经比较普及，在泌尿外科的领域中等城市以上的医院在泌尿外科基本上可以开展了，而且应用范围不断扩大，国内做肾上腺切除已经是肾上腺肿瘤首选的方法，如果肾上腺发现肿瘤不管是有功能还是没有功能的，基本上应该不要再开刀了，用腹腔镜完全可以解决。肾盂成型，肾囊肿去顶，50％以上都会发现囊肿，只不过有大有小而已，过去像大的肾囊肿开七八公分或十来公分的口子，现在肾囊肿没必要开刀用经皮穿刺就可以解决，肾癌根治术、肾切除术，肾盂输尿管癌肾输入管全长切除术，前列腺根治术。

　　像腹膜后淋巴结清扫术，膀胱镜悬吊术，盆腔淋巴结活查术。隐睾探查与治疗，大多数的小孩隐睾可以摸到，25％摸不到，而且做超声和影像学看不到，以前有是开刀，现在用腹腔镜非常简单，在腹腔打一个洞，用镜子一看，多数可以看到，就像一个吊灯一样，遇到隐睾的病人摸不到看不到的时候应该做腹腔镜的探查。精索静脉高位结扎术，只要腹腔镜进到盆腔，用手牵扯睾丸，非常简单的，跟常规做一个切割手术比，从价格方面还是偏高了一点，不能完全取代常规的手术。像输尿管切开也可以，如果做体外冲击波碎石机打不碎，非要开刀，现在也可以用腹腔镜来做。

　　腹腔镜的路径及产生操作空间的方法。外科就是从前面进去，经过腹腔。我们现在泌尿外科更多在后边，因为后腹膜和后边贴在一起，主要是把它打进去，造成后腹膜腔做泌尿外科的手术，现在做肾上腺都是在后腹腔做。

　　腹腔镜的肾切除术。

　　另外刚才说到腹腔镜前列腺癌根治手术。因为前列腺癌在咱们国家过去和欧美相比差别非常大，在欧美国家，在美国前列腺癌和肺癌是排在第一、第二的，有的时候肺癌多，有的时候前列腺癌多，在不同的年代统计，但是一定是威胁男性老年健康或者是死亡率最高的肿瘤，过去前列腺癌在中国非常少，但是这些年，最近十年、五年，前列腺癌的发生率非常高，在上海已经达到了十万人口十以上，十万人口十个以上的前列腺癌，为什么出现这样的问题？主要还是我们饮食西方化，我们吃的这些东西或者环境的污染等等造成的。前列腺癌这个在未来预测也将成为中国男性肿瘤非常高的位置。过去前列腺癌做根治手术创伤很大，一般出血在一千毫升以上，有直肠的损伤，术后造成很严重的尿失禁。法国人报道了120例LRP手术，在中国北京、广州或者上海一些大的城市开展腹腔镜前列腺根治手术比较难的，比较深，要非常谨慎，一失手就失败了。

　　中国腔道泌尿外科发展状态是什么样的情况呢？刚才介绍了腔道泌尿外科大量的概括，我们起步是上个世纪八十年代初在国外也是在上个世纪七十年代末或者八十年代初，应该说我们国家的腔道泌尿外科的起步和国际上基本同步的。在上个世纪八十年代到九十年代十年到十五年的时间，我们泌尿外科主要是做体外冲击波碎石技术和经尿道技术，经过这十年到十五年的努力，体外冲击波碎石技术已经比较成熟了，现在到处都可以做体外冲击波碎石，而且机器已经国产化了。国产有十几家做这个机器和国外比，在性能方面也非常好了，价格比国外低很多，这个技术在上个世纪八九十年代已经成熟。上个世纪我们主要讨论经尿道手术怎么做电切和前列腺、膀胱电切，那个时候看这么细的输尿管技术，怎么把镜子放进去，讨论的都是这个问题。在上个世纪基本上解决这个问题。从上个世纪九十年代到现在十年十五年，主要是腹腔镜技术和五开发和使用前列腺增生微创技术，这是一个总的发展状态。在93年我们国家成立了腔道泌尿外科学组，第一届组长是郭应禄院士，第二、三届我是组长，到今年为止我们一共开了七次全国性的学术大会，每两年开一次，而且我们出了很多的关于腔道泌尿外科的书和试刊了杂志。

　　体外冲击波碎石国产化已经成为临床首选的治疗方法。经过尿道切除前列腺、膀胱肿瘤已经成为中国泌尿外科常规的治疗手段。在我们国家一些发达地区，比如北京、广州、武汉等等，我们一些腹腔镜技术已经达到国际水平，像腹腔镜技术在武汉同济是最多的，像广东医学院做输尿管技术已经积累几千例，国外一个医疗单位是不可想象的，泌尿外科同道在这些年的共同努力下，我们国家腔道泌尿科有飞速的发展，在某些领域或者现在可以讲，在泌尿外科大多数已经可以取代传统的开放手术，像北大泌尿外科研究所住院病人70％以上用腔道用内窥镜方法。随着科学技术的不断发展，器械的不断创新，手术技巧、方法的不断成熟，手术适应正逐渐扩大，在临床有广泛的应用前景。但是我们国家整体的腔道泌尿外科水平和国外整体水平有差距，主要是在创新性方面，我们这些年所做的工作基本上是紧跟着国际上差别越来越小，基本上达到同步发展，但是我们还没有什么原创性的一些新的方法或者设备在开发出来，所以还需要全国泌尿外科同仁的共同努力，也希望在座的各个领域的专家给予泌尿外科关注与支持，谢谢大家！

　　提问：

　　在我们国家腔镜外科学发展也是非常快的，骨外科和妇产科、泌尿外科、胸外科，等好多外科都要用腔镜，国外发展腔镜用人工手、机器人，头两天有一个报道，人工手做肾移植，而且将来的腔镜外科的发展有可能前景要代替外科传统手术的方式。现在医学的发展，内科和外科将来有可能合并，这是我的想法，有些传统手术的方法都用腔镜解决，创伤小，对病人影响小，恢复也快，现阶段费用高一点。

　　我是搞麻醉的，因为麻醉和外科接触非常多，我们医院腹腔镜手术、妇产科的腔镜手术，泌尿外科的腔镜手术开展很多，光普外科现在做了四五千例，手术量也挺大。另外有些胆道手术，内窥镜胆道的诊断和治疗都很多，将来的发展有可能外科和内科的合并都是疾病，医生要掌握内科的治疗手段，内科医生也可以用腔镜做外科手术。

　　提问：

　　前列腺增生症到底是什么样的方法治疗最好？有时候听课的话，老师说你掌握的是哪一样的方法好，你就用什么样的方法来做。

　　那彦群：

　　不谈别的，药物治疗不谈了，就谈手术。现在就三大类，第一大类是开刀，第二是经尿道的电切，第三大类除了电切以外的微创，前列腺肥大开刀的收入除了有合并症，比如说有结石，需要通过用内窥镜不能处理的，你还可以做开刀，第二你没有这个设备，现在很多单位没有电切设备，你可能只能开刀，所以我认为在这种情况以外，都不应该再开刀了，不应该强调病人再开刀做这个手术没必要。

　　过去在20年前讨论过，开刀还是电切好，电切需要设备等技术操作吧，开刀多简单，现在已经没有这个讨论了，就是说绝对是可以代替的。但是在电切和后边电切以外的微创治疗方面，现在世界上普遍认为电切就是经尿道切除，电切还是金标准，还是治疗效果最好的，但是有很多的潜在性的危险，不管技术多好，做了一辈子肯定会有二进宫或者死亡的病人，合并症很危险的，现在开发很多的方法，开发这种方法没有可比性，不能说激光比它好，也不能说射频比激光好，没有的。我认为，前列腺手术不应该再开放，第二你有设备、有条件，而且技术成熟，你现在为了病人比较安全可靠，治疗效果比较好还是电切。如果病人岁数比较大，合并症比较多、风险比较大，你就选择其他的微创治疗办法。但是我觉得，今后随着设备的发展，一定有非常好的微创的方法能够代替刚才说的电切，只不过现阶段还不行。

　　齐鲁石化：

　　目前治疗前列腺聚焦超声治疗是不是一个方向？有什么样的好处或者有什么样的问题？

　　那彦群：

　　这个治疗在十年前中国有一台是美国生产的，在中国721医院曾经在十年前。但是当时效果不是很好，所以很快被淘汰了，而且在学术界没有被认可，欧昨天到日本访问，昨天晚上回来，去日本的时候，有人又提及这个问题，今年美国的5月份年会也有几个厂商又生产出这个东西了，在日本现在他们在一些医院里边用，但是也没有普遍应用，还是在一些个别的医院用。这个方法我觉得是这样的，对病人来说是比较安全的，就是高度聚焦，把它聚焦到70度、90度，把组织破坏，慢慢排泄出来，我们想象它肯定是不彻底的，并没有把整个的前列腺肥大组织都切除掉，所以我认为它仍然是一个过渡，现在还不是很成熟，仍然在过渡阶段，仍然适合岁数比较大的，有严重合并症的，不能耐受这些电切手术的。

　　齐鲁石化：

　　有的病人效果好，有的病人效果不好。

　　提问：

　　现在有一种说法，关于前列腺增生做激光手术，在这上面有的认为在80毫升以上的不主张做这个手术，还是主张做开放性的手术，对这个问题怎么认识。

　　那彦群：

　　原则上开放手术被电切或者其它微创代替，但是刚才这位大夫是泌尿科的大夫，他提到这个问题，因为前列腺体积越大，开刀做越简单，体积越大，做电切时间越长。因为我们知道电切除是用一个特殊的器械，前面有一个刀环，我打个心想的比喻跟刀削面是一样的，可想而知，一个50克或者150克切的速度和时间就会长，切得时间越长，每切一刀可能有一点出血，越大作为电切来说要求速度越快、技术熟练，实际上来说从理论来说电切完全可以做到的，100克、150克也不错，只要技术熟练，切得速度很快，同样可以达到开放手术的目的。

　　提问：

　　我们有一个糖尿病的病人，腹部有一个套间，每次排尿以后拿手按一下就可以临时就下去了，实际上尿鼓掌起来就消除了，做或者不做的话，假如不做有什么样别的问题吗？

　　那彦群：

　　膀胱里边多了一个套间，出来一块，有两个原因，一是先天性的，一是后天性，后天性多数膀胱出口梗阻，排尿特别困难，挤出一个套间来，这种情况必须要做手术，不做手术有几个问题，第一个问题，尿不干净，容易感染，第二老尿不干净容易产生结石，又感染又结石容易变成肿瘤，必须要切掉，对于这样的病人来说，糖尿病到后期影响神经末梢，糖尿病膀胱合并症很多的，变成膀胱的功能障碍，收缩不好，要看膀胱整个功能情况怎么样。让他要做一个尿动力学检查，把膀胱里边灌水，看看压力情况，可以测一下，原则要做。

　　主持人：

　　泌尿外科的进展是非常迅速的，七八十年代诊断诊断方法也比较简单，现在的诊断方法比较多，治疗方法也比较多，特别是腹腔镜的进展在各方面，包括过去就是一个手术治疗，现在可以用腹腔镜。可能我们有些地区医院、县医院做不了，限于条件的关系。再一个，腹腔镜的治疗费用相对高，但是损伤小，出血少，损伤少，而且很多病人做完手术下地，甚至几天可以回家了，刚才那教授给我们做了非常好的报告，特别是对泌尿系统方面的进展、展望，泌尿的治疗、手段、诊断方面前景特别广阔，所以我们大家在听了这堂课以后，对我们的思路是一个开放。

　　在世界SCV范围内，昨天我看了十个医院，北大排第一位，北京协和、301医院、武汉同济，北大排第一位，在这个范围内是不容易的，而且在泌尿范围，全国也是属于非常有名的，有什么疑难病，到北大这边诊断治疗是非常好的，我们大家今天上午的课程就到这儿结束，我们再次感谢那院长那教授给我们做的报告。

(责任编辑：崔悦)