目前中国的慢性乙肝病人中，能够接受抗病毒治疗者仅仅占18％，还有4/5以上的病人没有得到抗病毒药物的治疗。

　　对慢性乙肝的治疗，最重要的进步就是确立了以抗病毒为主的综合治疗原则，遵循这一原则病人就可获益，否则，病人就要加速向肝硬化迈进，肝癌的发病率也会增加。

　　然而，现实非常严峻，目前中国的慢性乙肝病人能够接受抗病毒治疗者仅仅占18％，还有4/5以上的病人没有得到抗病毒药物的治疗。在许多人当中有一种乙肝抗病毒治疗的悲观论调:

　　一、“疗效有限”论

　　持这一观点的人可能还包括一些医生，认为应用抗病毒药“未必好”、“疗效有限”。说抗乙肝病毒药物的疗效有限，并无大错，因为任何药物的疗效都是有限的，世界上还没有100％疗效的药物，否则一种病就用一种药好了，何必开发和研制千百种药物？

　　对抗病毒药物夸大“有限性”，不能否定抗病毒药物的作用。比如说“抗病毒药不能杀灭乙肝病毒（HBV），只能抑制HBV”，这是事实，但在没有研制成功彻底清除HBV药物之前，应用抑制HBV的药物应当是最好的选择，HBV被长期抑制，病情就好转，就可获得最大限度的康复，这也是事实。　　<乙肝患者走出转阴误区>

　　二、“变异可怕”论

　　“应用抗病毒药物最可怕的就是HBV变异，一旦变异可能引起死亡！”这一说法很流行，但却不是事实。的确，自核苷类似物抗HBV药物问世以来（主要是拉米夫定），随着应用时间的延长，HBV可能发生P基因区变异（YMDD变异），应用1年，HBV变异率为17％～20％左右，每增加1年，变异率约递增20％。但HBV变异也不是洪水猛兽，专家们研究发现，发生变异后可有如下几种情况：

（1）已获疗效，病人没有不适感，转氨酶也不升高。这时可继续用药，不必停。
（2）转氨酶轻度升高，但低于用药前水平，病人没有症状。也可继续用药。
（3）除转氨酶轻度升高外，病毒指标如HBVDNA也有轻度升高，但仍低于用药前水平。还可继续用药，不必停。前3种情况多见，占变异病例的70％。
（4）转氨酶明显升高，HBVDNA也明显升高，这时需要停药或更换其他药物。

　　三、“停药复发”论

　　“抗HBV药可不能用，用了就停不掉，停了就复发。”这不是事实。

　　所有抗病毒药物都是有疗程的，不会一辈子用下去，在专科医生指导下可以如期停药。停药后有可能复发，但不是必然复发。

　　乙肝复发问题的确没有解决，复发率可达到30％～50％。不过，复发后再度应用抗病毒药继续有良效，这就是抗病毒药物应用的反复性。怎样看待乙肝的复发？复发是指康复一阶段后病情又反复了，你不能小看这个“康复一阶段”，有了这一阶段，就阻止或推迟了向肝硬化的进展，为防止发生肝癌立了功。因为目前还没有“一劳永逸”的药物，不用抗病毒药物，真正的“康复一阶段”都没有，况且，并非人人都会复发。实际上，不少复发者存在用药不规范、滥用药、过多用药、饮酒、生活不规律等问题，如注意到这些问题，复发是可能减少和预防的，有许多慢性乙肝病人就没有经受“复发”的挫折。

　　四、“毒副作用大”论

　　有人说“抗病毒药物毒副作用大，病人长期服用受不了。”其实，除了干扰素有较大副作用外，核苷类似物抗病毒药并没有明显毒副作用，可长期服用，这些药物和对照组安慰剂比较，在副作用方面没有太大差异，大量临床资料已证实。

　　我们在这里肯定地说：慢性乙肝的治疗并不悲观，但这也不是说抗病毒药物十全十美，我们的出发点是针对4/5慢性乙肝病人还没有应用抗病毒药物治疗而言，医生和病人应携手，用好抗HBV药物，对付乙肝。

辽宁省锦州市传染病医院主任医师王振坤

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附:　《慢性乙肝防治指南》

　　慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一，严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次[1] ，文中以括号内斜体罗马数字表示。

　　本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策，不是强制性标准；也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

　　一、病原学

　　乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb ，为部分双链环状DNA。

　　HBV 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA) ，然后以cccDNA 为模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，转录成几种不同长短的mRNA ，其中3.5kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA； 再以负链DNA 为模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA， 最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA 也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA 并继续复制。cccDNA 半寿 (衰) 期长，很难从体内彻底清除[1, 2]。

　　HBV 含４个部分重叠的开放读码框 (ORF)，即前S／S 区、前C／C 区、P 区和X 区。前S/S 区编码大 (前S1、前S2 及S)、中 (前S2 及S)、小 (S) 3 种包膜蛋白；前C/C 区编码HBeAg 及HBcAg；P 区编码聚合酶；X 区编码X 蛋白。

　　前C 区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg 阴性变异株。前C 区最常见的变异为G1896A 点突变，形成终止密码子 (TAG) ，不表达HBeAg。BCP 区最常见的变异是A1762T/G1764A 联合点突变，选择性地抑制前C mRNA 的转录，降低HBeAg 合成[3]。

　　P 基因变异主要见于POL/RT 基因片段 (349~692 aa ，即rt1~rt344) 。在拉米夫定治疗中，最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异，即由YMDD 变异为YIDD (rtM204I) 或YVDD (rtM204V)，并常伴有rtL180M 变异，且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4] (Ⅰ)。

　　S 基因变异可导致隐匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表现为血清HBsAg 阴性，但仍可有HBV 低水平复制 (血清HBV DNA 常 < 104 拷贝/ml)[5]。

　　根据HBV 全基因序列差异≥8%或S 区基因序列差异≥4%，目前HBV 分为A~H 8 个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A 基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D 基因型，B 基因型高于C 基因型；A 和D 基因型又高于B 和C 基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定。

　　HBV 易发生变异。在HBV 感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种 (quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实。

　　HBV 的抵抗力较强，但65℃10 h 、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。

　　二、流行病学

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(责任编辑：寒汐)