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【概述】
我国大约1000万以上的癌症患者中,相当多的患者还难以得到有效的疼痛治疗。因而，在我国普及癌症疼痛的治疗技术是一项急迫的长期的任务。在美国8百万癌症患者或有癌症病史的人中，近90％的癌痛都可以通过一些简单的方法得到有效治疗。 癌痛治疗的意义远远超出疼痛减轻本身，它还可以提高患者的生活质量、工作能力、享受娱乐，使其在家庭和社会发挥正常职能。
药物治疗是癌症疼痛的最基本的治疗方法
药物治疗癌症疼痛的特点是方法简单、便于学习和掌握，便于普及和推广。在药物治疗癌症疼痛的过程中，如何才能获得良好的疗效呢？为每一位癌痛患者制定合理的个体化的治疗方案是癌痛药物治疗的关键。由于每一位癌痛患者的诊断、病情不同，对疼痛和治疗的反应不同以及个人喜好不同，因此，在治疗上也必须因人而异。而在所有的治疗程序中，正确评估疼痛是治疗成功的关键。在治疗开始后不同时间段、出现新的疼痛时以及进行治疗后适当的时间，都应该对疼痛进行评估。及时调整治疗方案。
一、确定疼痛的原因对治疗是非常必要的
医师必须认清由于外周神经病变引起的普通癌痛综合病症。及时的诊断和治疗这些综合征能够减少疼痛相关病症的发生率。
二、提高全体医生对治疗癌症疼痛的认识
用各种方法使医生重视癌症疼痛的治疗是非常重要的，这是开展药物治疗癌痛的基础。疼痛是并存于很多疾病或外伤的病态，人们确实未给予应有的重视。在新标准中，例如乳腺癌患者，要求不仅治疗乳腺癌本身，而且应适当处理由此伴随的任何疼痛。新标准的项目如下：
承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利；
对所有患者确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度；
用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果；
判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识；
为容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须建立措施和手续；
向患者及其家属介绍有效管理疼痛的知识；
对计划出院的患者，探讨控制患者症状的必要性。
三、要求控制癌症疼痛使患者的权利
癌症疼痛患者有以下权利：
获得有关疼痛和止痛手段的信息；
由熟练医护人员预防和控制疼痛；
对疼痛主诉，医护人员应迅速采取措施；
相信患者的疼痛主诉；
接受疼痛管理专家的治疗
四、癌痛患者在治疗中的义务
治疗癌症疼痛不仅是医生的责任，患者对于治疗也有一定的义务，使患者知道并履行自己的义务是癌痛治疗的新观点。可以说，如果没有患者的参与，任何镇痛方案都难以达到良好效果。疼痛患者有以下义务：
向经治医师或护士说明希望了解疼痛和疼痛管理知识；
同经治医师或护士详细交谈止痛方法；
在确定疼痛管理计划时，配合经治医师和护士；
出现疼痛应及时报告；
协助经治医师和护士评估疼痛情况；
疼痛不缓解时向经治医师或护士报告；
五、同经治医师或护士交谈对止痛药的焦虑
疼痛不缓解，从生理上、心理上均给患者造成不良影响。不能缓解的疼痛将延迟患者的恢复，增加患者及其家属的负担，加大医疗保险机构的费用。
六、患者的自我疼痛评估对药物治疗的重要性
医生都要记住，疼痛评估的主体是患者自己的报告。为了提高评估的准确性，医师应该教会家属在家中使用疼痛评估工具，还应帮助患者描述内容包括：
1.疼痛：仔细听取患者对疼痛的描述，简单的疼痛强度评分包括简单描述、数字和视觉模拟评分法；
2.位置：让患者在身体上或身体图形上指出确切的疼痛位置，以及疼痛放射到哪里；
3.疼痛调查表：可帮助确定位置和疼痛严重程度；
4.疼痛强度：让患者在以后随访或电话报告疼痛强度时保持同一个标准；
5.疼痛加重和缓解因素：询问患者何时疼痛最重和最轻，记录入反应表中；
对疼痛的认知反应：注意那些由于认知障碍或有与教育、语言、民族或文化相关交流困难的患者，用适当的疼痛评估工具；
七、药物治疗过程中的疼痛分级（VRS）
在药物治疗过程中的疼痛分级可按以下评估：
0级：无痛；
1级（轻度疼痛）：虽有疼痛但可忍受，可不服用或仅临时少量服用镇痛药，并能正常生活，睡眠不受干扰；
2级（中度疼痛）：疼痛明显不能忍受,要求服用止痛药物,睡眠受干扰；
3级(重度疼痛)：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。本组病例均为重度疼痛。
八、癌痛缓解程度分级
用药后观察患者主观疼痛感觉、面部表情、生活能力的变化以判断疗效。
完全缓解（CR）：治疗后完全无痛；
部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠不受干扰,能正常生活；
轻度缓解（NC）：疼痛有所缓解，仍需加强止痛，睡眠仍受干扰；
无效（PD）：与治疗前比较无减轻。
九、注意用药过程监护
对应用止痛药物的 患者要加强监护，密切观察其反应，使患者获得最佳的疗效，而发生不良反应最少，对于出现的不良反应要如实告诉患者，以免加重其精神负担。同时要认识到鸦片类药物在反复使用后往往产生耐受性，即对药物的敏感度降低，因此，医护人员不能因此而断定患者对药物“成瘾”。对伴有抑郁症的患者，可加用抗抑郁药治疗，以提高止痛药物的治疗效果。
十、提高癌痛患者用药质量
按止痛方案，实施口服给药，按时给药，按阶梯给药和用药个体化。癌痛患者尽可能给予口服止痛药，避免创伤性给药途径，以利于长期用药。美施康定片为长效类口服吗啡类药物，没有短时间反复给药造成的刺激， 即在峰值时欣快感和谷值时强烈觅药行为，使血药浓度维持在较稳定的水平，深受患者的欢迎〔1〕。其次按时给药，根据药物半衰期和疼痛发作间隔确定给药时间，如每隔8小 时给药一次，而不是按需给药，这样可保证疼痛的持续缓解，又不会断药而出现戒断症状。阶梯给药是防止药物滥用的关键，本组病例中，34例均在门诊有不同程度的滥用现象，入院后我们在详细了解用药史后，根据疼痛程度及时调整用药措施，改善了用药疗效。在用药个体化过程中必须视用药时间、疼痛状况予以区别，对于确属剂量不足的增加剂量或者按方 案中的下一阶梯药物予以治疗。
【治疗方案及原则】
癌痛药物治疗的原则：
1、 药物治疗是癌痛治疗的基础。药物治疗有效、相对危险性低、价格便宜，而且通常作用迅速。即使在同一止痛药家族中，每一种药物的效果和副作用也不尽相同。
2、世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的三阶梯药物治疗癌痛方案可以使85%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75％以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。应用三阶梯药物方案治疗癌痛时应注意以下5点要求，即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药和注意治疗药物的副反应。
3、要先使用最简单的剂量表和侵害性最小的方法。对轻度至中度的疼痛，除非患者病情不允许使用，一般用阿司匹林、扑热息痛等非甾体消炎药。当疼痛持续或加重时，加用阿片类药物。如果疼痛继续或变为中度至重度，应逐渐增加阿片类药物的强度或剂量。按规定时间给药，以维持药物浓度，可防止疼痛的反复。求得患者和家属的合作，以达到有效的治疗水平。
4、对长期的癌痛用药进行全程的监督和管理，如果需要可额外给药。阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要止痛药。它的效果好，有很好的性能价格比。
5、长期使用阿片类药的后果——耐受和身体依赖性——常和药物滥用引起的精神依赖（成瘾）相混淆。这种误解常妨碍给癌痛患者的处方、服药和发放药物，结果是癌痛不能得到有效治疗。
6、治疗癌痛有三大类药物：①非甾体类抗炎镇痛药物，即一般镇痛药；②阿片类镇痛药；③辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。实施镇痛药物治疗前，应仔细估价疼痛的位置、性质、程度以及心理状况。然后有针对性地选择不同的镇痛药物。如对疼痛判断不细致，则难以获得满意的镇痛效果。
7、疼痛患者带伴有多种其它症状，应用镇痛药的同时，可联合应用其它药物，例如存在焦虑、恐惧甚至抑郁时，可适当加用精神药物。应用镇痛药时，有时需要与非药物疗法并用，例如，对由骨转移或肿瘤局部压迫引起的疼痛应考虑加用放射治疗。
8、镇痛药并非对各种疼痛都有相同效果。神经或脊柱损伤引起的疼痛为传入神经阻滞痛，多表现为浅表性灼痛，用一般镇痛药治疗常无效，而抗抑郁药常可有较好效果。传入神经阻滞痛有时伴随着间断性针刺样痛或枪击样疼痛，使用抗癫痫药有效。有些疼痛则需要采用神经松解术或神经外科手术。
癌痛药物治疗方案：
1、第一阶梯药物镇痛方案
对于轻度疼痛的癌症患者应用非甾体抗炎药治疗,这些患者虽有疼痛但可忍受，可不服用或仅临时少量服用镇痛药，并能正常生活，睡眠不受干扰。持续使用非甾体抗炎药可延长止痛第一阶梯的时间，止痛其它阶梯的患者使用非甾体抗炎药可能改善止痛效果，避免增加阿片类药物的剂量。
轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非甾体类抗炎镇痛药，该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。
非甾体抗炎药的用药方法。在充分注意到防止出现并发症的前提下，最大限度的合理使用之。要适时与其他药物伍用，扬长避短，各显其能。非甾体抗炎药药效发挥。一般均在口服 1小时起效，5小时药效最佳，是非甾体抗炎药具有器官选择性作用的缘故。即炎症组织血管的通透性增加，其与血浆蛋白结合后可漏出至血管外，加之非甾体抗炎药属弱酸性，它在炎症组织的酸性环境中，可以被转移至细胞内。当其血药浓度降低时，其作用部位仍保持着较高药物浓度所致。
（1）阿斯匹林每片0.3，日3－ 4次口服。严重疼痛患者可加至0.6g，日3次 口服。
（2）扑炎痛(贝诺酯)为阿斯匹林与扑热息痛的酯化产物。每片0.5g。每次口服0.5－1.5g， 日3－4次。注意此药服用剂量过大可致耳鸣、耳聋。肝肾功能障碍及对阿斯匹林过敏者禁用。
（3）保泰松，第一周可每日0.3一0.6g，分三次饭后服，一日总量不超过0.8g。一周后减为每日0.1－0.2g。
（4）布洛芬，每日0.2一0.4g，分三次饭后服。
（5）非普拉宗，每次口服100－200mg，每日2次。肝肾功能不良者慎用。
（6）奈丁美酮，成人每日一次，每次口服4粒。肾功能不良者可适当降低剂量，孕妇及哺乳期妇女和儿童慎用。活动性消化性溃疡及严重肝肾功能障碍者慎用。
（7）双氯灭痛，口服每日3次，每次25mg，栓剂每日2次，每次50mg，直肠纳入，也可使用注射制剂，每次75mg，日4次深部肌肉内注射。妊娠前3个月禁用，肝肾功能障碍及有溃疡病史者慎用。
（8）奈普生，开始治疗时，每日分2次口服，每日500－750mg，疼痛减轻后，可每日口服375－750mg。一日总剂量不超过1250mg。此药与阿斯匹林等非甾体抗炎药有交叉过敏性，与苯磺舒合用可延长血浆半衰期。服用该药偶见胃肠道出血，有消化道溃疡者禁用。
2、第二阶梯镇痛方案
癌症疼痛的第二阶梯镇痛药物为弱阿片类镇痛药。弱阿片类镇痛药处方方便，比吗啡等强阿片药物更容易被患者接受。首次使用阿片类药物的患者用弱阿片类镇痛药加非甾体抗炎药可以产生良好的止痛效果。疼痛程度加剧是弱阿片类镇痛药改为吗啡的原因。
中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用弱阿片类镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非甾体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。痛力克（酮咯酸）是一种非甾体类强力止痛及中度抗炎解热新药，可与阿片受体结合，无成瘾性。
（1）曲马多，临床使用的剂型有胶囊、滴剂、栓剂和注射针剂。曲马多胶囊，100毫克／次，每日3次，口服。静注或肌注50mg／次。曲马多栓剂，50－100mg/次，每日3次%。
（2）可待因，10－30毫克／次，每日3次，口服。
（3）镇痛新 肌注镇痛新10－20mg／次
3、第三阶梯镇痛方案
世界卫生组织推荐对于重度的癌症疼痛患者应用强效阿片类镇痛药。
重度或难以忍受的剧烈癌症疼痛使患者的睡眠和饮食受到严重干扰，晚间入睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到充分的镇痛作用。重度的剧烈疼痛迫使治疗用药方案应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，需要正规使用强效阿片类镇痛药。
（1）吗啡控释片（即美施康定），每片含吗啡30 mg，每次30－60mg，每12小时口服一次，若不能口服时，可经肛门给药。盐酸吗啡直肠栓剂20mg，每12小时一次。
最合适的剂量应该是在能够控制疼痛的同时副作用最小。如果病情发展可增加剂量，以下几点需注意：
剂量的确定：增加或降低的剂量应为当前用量的1/4到1/2。
服药方式的改变：当从口服改为直肠用药时，先用与口服相同的剂量，然后慢慢增加。胃肠外用药需降低剂量，皮下、肌肉内和静脉内途径的剂量相似。
阿片类药物的停药：当患者经过其它治疗（如神经破坏性阻滞），而疼痛消失时，要逐渐减少阿片类药物的用量直至停药，防止停药反应的发生。
应用吗啡的最佳途径是口服。最简单的剂量测定方法是每4小时给予同等剂量的速释吗啡1次，并在出现难忍的剧痛时加给一次相同剂量的吗啡，甚至多达每小时加1次。逐日记录每天的吗啡用量。根据应急追加吗啡的多少来调整吗啡的常规用量。
如果疼痛总是在下次常规用药前出现，则应增加常规用药的剂量。一般来说，两次口服速释吗啡片的时间间隔不应短于4小时，两次口服控释吗啡片的时间间隔要短于12小时。对于每4小时接受1次速择吗啡片的患者来说，在睡觉前将剂量加倍是防止痛醒的简单有效的方法。8小时应用控择吗啡片1次有时是必要或可取的。
若患者不能口服药物，最好的替代途径是直肠和皮下给药。由直肠和口服给药，吗啡的生物利用度和止痛时间是相同的。口服吗啡与直肠应用吗啡的相对效能比是1：1。
皮下应用吗啡既可以是每4小时1次的冲击式注射，也可以是持续的输注；
口服吗啡与皮下应用吗啡的相对效能比是1:2；口服吗啡与静脉应用吗啡的相对效能经是1:3。
（2）芬太尼透皮贴剂，每贴含芬太尼2.5、5.0mg，可连续作用48－72小时。
（3）丁丙诺啡，舌下含化每次0.4mg，或0.3mg注射。
来源：[宣武医院]
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