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商业健康险缺乏明确的法律定位和政策支持。目前尚无一部法律对商业健康险与社会医疗保险的的概念、经营范围、保障责任范围等予以明确界定。加之国家在税收方面对商业健康保险给予的一些优惠政策，不能满足健康保险市场进一步发展的需求，道德风险和索赔欺诈风险的大量存在，使得商业健康险市场利润低下，赔付率高企，导致商业健康险产品有效供给严重不足。 在未来三年里，有４９．９％的城市居民考虑购买商业保险，其中预期购买医疗保险的比例达到７６％，超过了养老保险等险种，成为百姓最需要的保险种类。 据统计，我国现有２９家寿险公司经营健康保险，商业健康保险品种已经超过３００种，商业健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等在内的各个行业。据权威机构预测，到２００８年中国健康险规模至少１５００亿。健康险市场充满巨大的潜力。商业健康险亟需改变“鸡肋”境地，加以法律规制。 一、制订相关行业规范，如《健康保险管理办法》等，明确商业健康险的经营范围，规定从业人员资格和市场准入标准，制定相关的技术标准与风险管理标准以及协调配合机制，争取将更多政策支持的内容以法规的形式确定下来。 二、规范协调机制。由相关主管部门出台商业保险的协调管理制度，建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿，赋予保险公司监控医疗过程的权利，使保险公司与医院等医疗部门的关系得以确定，从而改变保险公司与医疗部门信息不对称的局面，实现从核保到保险存续期间再到核赔的“一条龙”服务。 三、规范保险公司的风险控制。保险公司应建立内控制度，如具备精算基础的与其他险种独立的风险核算体系，成立专门的健康险管理部门，要求保险人员的专业化，进一步细化健康险方面的规定，在保险合同中明确保险责任条款，充分运用“免赔”、“共保”、“保险限额”、“除外责任”等词语，提高被保险人自负医疗费用的比例，抬高恶意骗保者的作假成本，有效控制潜在风险。同时，在健康险条款中可以设计让客户自由选择出险后是在保险公司网络内医院还是在网络外医院就诊，如果选择保险公司网络外医院就诊，那么保费要加倍、保险责任有封顶；如果客户选择网络内医院就必须按照保险公司要求到定点医院治疗。 四、规范保险公司的服务。要转变经营理念，以客户为中心，如制定标准化的承保体检系统，为健康险客户免费建立电子健康档案，并将客户的健康信息上传到保险公司网站，客户通过密码可以查询自己的健康信息，保险公司可较全面地掌握客户的健康状况，可以有效破解保险公司与客户之间因健康信息不对称带来的风险，减少目前客户带病投保等现象，便于对客户进行健康指导和早期干预，降低客户道德风险。还要为投保人提供年度体检、健康教育和预约专家等一系列的健康服务，以增加客户续保意愿，使健康险长期、稳健发展。 此外，要适应市场需求，不断创新产品，积极开发民众有极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、综合医疗保险和专项医疗保险等险种。待条件成熟时，探索建立专业的商业健康保险公司，实现商业健康险的专业化。
来源：[证券日报]
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